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昏迷及意识障碍护理措施

一、意识状态评估与监测

意识障碍是指个体对自身及周围环境的认知和反应能力受损的状态，昏迷是其中最严重的形式。准确评估和持续监测意识状态是制定护理计划的基础。

（一）常用评估工具

格拉斯哥昏迷量表（GCS）：这是国际通用的意识障碍评估工具，通过睁眼反应、语言反应和运动反应三个维度评分，总分3-15分。

睁眼反应：自发睁眼（4分）、呼唤睁眼（3分）、刺痛睁眼（2分）、无反应（1分）。

语言反应：正常交谈（5分）、言语混乱（4分）、只能说出单字（3分）、只能发出声音（2分）、无反应（1分）。

运动反应：遵嘱动作（6分）、刺痛定位（5分）、刺痛回缩（4分）、刺痛屈曲（3分）、刺痛伸直（2分）、无反应（1分）。

临床意义：总分≤8分为昏迷状态，9-12分为中度意识障碍，13-15分为轻度意识障碍。

全面无反应性量表（FOUR）：适用于气管插管患者，评估眼反应、运动反应、脑干反射和呼吸功能，总分0-16分。

（二）监测频率与记录

急性期：每15-30分钟评估1次，记录GCS评分、瞳孔大小及对光反射、生命体征变化。

病情稳定后：每1-2小时评估1次，重点观察意识波动趋势，如从嗜睡转为昏睡提示病情加重。

记录要点：详细描述患者对刺激的反应，例如“刺痛时左上肢回缩，右上肢无反应”，避免笼统记录“意识模糊”。

二、维持呼吸道通畅与呼吸功能

昏迷患者常因舌后坠、呕吐物误吸、分泌物潴留等导致呼吸道梗阻，是首要护理风险。

（一）体位管理

抬高床头：保持床头抬高30°-45°，可减少颅内压、促进静脉回流，并降低误吸风险。

侧卧位：对于呕吐或痰多的患者，采取侧卧位，头偏向一侧，防止呕吐物堵塞气道。

翻身拍背：每2小时翻身1次，配合胸部叩击（手掌呈空心状，从下往上、从外向内叩击），促进痰液排出。

（二）气道护理

人工气道管理（如气管插管、气管切开）：

气囊压力监测：每4-6小时监测1次，维持压力在25-30cmH?O，防止气道黏膜缺血坏死。

吸痰操作：严格无菌操作，吸痰前给予100%氧气吸入2分钟，吸痰时间≤15秒/次，避免负压过高（成人一般为150-200mmHg）。

湿化气道：使用加温湿化器，保持气道湿度在33-35℃，防止痰液结痂。

口腔护理：每日2次，使用生理盐水或氯己定溶液清洁口腔，防止口腔感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。

（三）呼吸功能监测

血氧饱和度（SpO?）：持续监测，维持SpO?≥95%，若低于90%需立即查找原因（如气道堵塞、肺不张）。

动脉血气分析：根据病情定期检测，重点关注PaO?（≥80mmHg）、PaCO?（35-45mmHg）及pH值（7.35-7.45）。

呼吸形态观察：注意呼吸频率（成人12-20次/分）、节律（如潮式呼吸提示大脑半球病变）和深度，异常时及时报告医生。

三、循环功能维护与营养支持

稳定的循环功能是保证脑灌注和全身器官供氧的关键，而合理的营养支持可促进神经功能恢复。

（一）循环监测与管理

生命体征监测：

血压：维持收缩压在100-160mmHg，避免低血压（脑灌注不足）或高血压（加重脑水肿）。

心率：成人维持60-100次/分，注意心律失常（如房颤可能导致脑栓塞）。

体温：每4小时测量1次，体温＞38.5℃时采取物理降温（如冰袋、降温毯），避免使用阿司匹林等可能影响凝血功能的药物。

液体管理：

记录出入量：准确记录每小时尿量（维持≥0.5ml/kg/h）、输液量和呕吐量，防止脱水或液体过多。

脱水剂使用：如甘露醇需快速静脉滴注（15-30分钟内输完），观察有无电解质紊乱（如低钾血症）。

（二）营养支持

营养评估：入院24小时内完成营养风险筛查（如NRS2002评分），意识障碍患者通常存在高代谢状态，需增加能量供给。

喂养途径：

鼻胃管喂养：适用于短期（＜4周）营养支持，确认胃管在位（回抽胃液pH＜4或X线检查）后再喂养。

鼻空肠管喂养：适用于胃动力差或误吸风险高的患者，可减少反流。

喂养护理：

喂养速度：初始速度为20-50ml/h，逐渐增加至目标量（通常为25-30kcal/kg/d）。

温度控制：营养液温度保持在38-40℃，防止腹泻或腹胀。

并发症预防：每4小时监测胃残余量，若＞200ml需暂停喂养，评估胃肠动力。

四、预防并发症的护理措施

昏迷患者长期卧床，易发生压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染等并发症，需系统性预防。

（一）压疮预防

体位管理：每2小时翻身1次，使用气垫床或减压床垫，避免局部皮肤长期受压。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿（如汗液、尿液），使用润肤剂保护皮肤。

营养支持：保证蛋白质摄入（1.2-1.5g/kg/d），低蛋白血症是压疮的重要危险因素。

（二）深静脉血栓（DVT）预防

物理预防：每日进行肢体被动活动（如踝关节屈伸、膝关节屈伸），使用间歇充气加