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术前病例讨论记录模板

一、病例信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

住院号：[具体号码]

二、病例介绍

（一）主诉

[简要描述促使患者就诊的主要症状和持续时间]，如“反复上腹部疼痛3个月，加重1周”。

（二）现病史

患者于[具体时间]前开始出现[最初症状]，如“上腹部隐痛”，疼痛性质为[具体性质，如钝痛、绞痛等]，程度为[如轻度、中度、重度]，无[列举可能伴随却未出现的症状]，有[列举实际伴随的症状，如恶心、呕吐等]。发作时间[描述发作规律，如不定时发作、餐后发作等]，缓解因素为[如休息、服用胃药等]。曾在外院就诊，行[具体检查项目]检查，提示[检查结果]，给予[具体治疗措施]治疗，效果[描述治疗效果，如好转、无明显改善等]。1周前上述症状加重，为进一步诊治收入我院。

（三）既往史

既往有[列举既往疾病史，如高血压、糖尿病等]病史[具体时间]，规律服用[药物名称]治疗，血压/血糖等控制[描述控制情况，如平稳、欠佳等]。否认[列举其他重大疾病史]等病史，否认食物、药物过敏史。

（四）个人史

生于[出生地]，久居[居住地]，无[特殊职业暴露、不良嗜好，如长期吸烟、酗酒等]。

（五）家族史

家族中无[遗传性疾病、传染性疾病等]类似疾病史。

（六）体格检查

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。发育正常，营养[描述营养状况，如中等、良好、差等]，神志清楚，精神[描述精神状态，如可、欠佳等]，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，[描述腹部具体情况，如肝脾未触及，无压痛、反跳痛等]，Murphy征[阴性/阳性]，肠鸣音[X]次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，总胆红素[X]μmol/L，直接胆红素[X]μmol/L，间接胆红素[X]μmol/L；肾功能：血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L；血糖：[X]mmol/L；血脂：总胆固醇[X]mmol/L，甘油三酯[X]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]s，活化部分凝血活酶时间[X]s，纤维蛋白原[X]g/L。

肿瘤标志物：甲胎蛋白[X]ng/ml，癌胚抗原[X]ng/ml，糖类抗原125[X]U/ml等。

2.影像学检查

（1）腹部超声：[描述超声检查所见，如肝脏大小、形态，有无占位性病变等，若为目标疾病相关，重点详细描述，如胆囊增大，壁厚约[X]mm，毛糙，囊内可见多个强回声光团，后方伴声影，可随体位改变而移动，最大直径约[X]cm等]。

（2）腹部CT：平扫及增强扫描显示[详细描述CT表现，如肝脏实质密度均匀，未见明显占位性病变，胆囊壁增厚，胆囊内可见高密度影，肝内外胆管无扩张等]。

（3）其他：如MRI等检查结果，如有则详细描述。

三、初步诊断及诊断依据

（一）初步诊断

1.[主要疾病诊断，如胆囊结石伴胆囊炎]

2.[其他合并疾病诊断，如高血压病2级中危组]

（二）诊断依据

1.胆囊结石伴胆囊炎

（1）症状：反复上腹部疼痛，疼痛性质及发作特点符合胆囊炎表现。

（2）体征：Murphy征阳性，腹部压痛等。

（3）辅助检查：腹部超声及CT显示胆囊结石及胆囊壁增厚等表现。

2.高血压病2级中危组

（1）既往有高血压病史，规律服用降压药物。

（2）血压测量结果符合高血压2级标准。

（3）结合年龄、危险因素等评估为中危组。

四、鉴别诊断

（一）消化性溃疡

消化性溃疡也可出现上腹部疼痛，但疼痛多有规律性，如胃溃疡疼痛多在餐后半小时至1小时出现，十二指肠溃疡疼痛多在空腹或夜间发作。该患者腹痛无明显规律，且腹部超声及CT未提示胃肠道溃疡病变，故可与之鉴别。

（二）急性胰腺炎

急性胰腺炎多有暴饮暴食、酗酒等诱因，疼痛多位于上腹部偏左，可向腰背部放射，血、尿淀粉酶升高明显。该患者血淀粉酶正常，腹部CT未提示胰腺肿胀、渗出等胰腺炎表现，故可排除。