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一例高龄呼吸衰竭患者的治疗及护理的疑难病例讨论

病例介绍

患者，男性，86岁。因“反复咳嗽、咳痰伴气促20余年，加重伴意识模糊1天”入院。患者有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史20余年，平时规律使用吸入药物治疗，但肺功能仍逐渐下降。近1年来，患者多次因呼吸衰竭住院治疗。1天前，患者受凉后咳嗽、咳痰症状加重，为黄色黏痰，不易咳出，气促明显，伴意识模糊，遂由家属送至我院急诊。

入院检查

-生命体征：体温38.5℃，脉搏120次/分，呼吸30次/分，血压150/90mmHg。

-一般情况：神志模糊，呈嗜睡状态，呼之能应，但反应迟钝，口唇发绀，球结膜水肿。

-专科检查：桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减低，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在干湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢轻度水肿。

-实验室检查：血常规示白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%；血气分析示pH7.25，PaO?45mmHg，PaCO?80mmHg，HCO??30mmol/L；肝肾功能、电解质基本正常；痰培养提示肺炎克雷伯菌生长。

-胸部影像学检查：胸部X线片提示双肺纹理增粗、紊乱，肺气肿征明显，双下肺可见斑片状阴影。胸部CT示双肺弥漫性肺气肿，双下肺感染。

诊断

1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

2.Ⅱ型呼吸衰竭

3.肺性脑病

4.肺部感染

治疗过程

1.呼吸支持治疗

-患者入院后立即给予面罩吸氧，氧流量为5L/min，但患者氧合改善不明显，且意识障碍逐渐加重。考虑患者存在严重的二氧化碳潴留及肺性脑病，遂决定行气管插管机械通气治疗。经口气管插管成功后，连接呼吸机，设置模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量为450ml，呼吸频率为18次/分，吸呼比为1:2，吸氧浓度为60%，呼气末正压（PEEP）为5cmH?O。

-机械通气过程中，密切监测患者的生命体征、血气分析及呼吸机参数。根据血气分析结果调整呼吸机参数，经过3天的机械通气治疗，患者的意识逐渐清醒，血气分析示pH7.35，PaO?80mmHg，PaCO?55mmHg。考虑患者病情好转，逐渐降低呼吸机参数，改为SIMV模式，呼吸频率为12次/分，PSV为8cmH?O，PEEP为3cmH?O。

-经过1周的机械通气治疗，患者自主呼吸功能逐渐恢复，顺利脱机拔管。拔管后给予鼻导管吸氧，氧流量为2L/min。

2.抗感染治疗

-根据痰培养结果及药敏试验，选用敏感的抗生素头孢哌酮/舒巴坦进行抗感染治疗，剂量为3.0g，静脉滴注，每8小时1次。同时，加强痰液引流，鼓励患者咳嗽、咳痰，给予氨溴索30mg，静脉滴注，每日3次，以促进痰液稀释排出。

-治疗1周后，患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，体温恢复正常，复查血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，痰培养未见细菌生长。继续使用抗生素治疗1周，巩固疗效。

3.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱

-患者入院时存在呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，给予补充生理盐水及氯化钾，以纠正电解质紊乱。同时，通过调整呼吸机参数，促进二氧化碳排出，逐渐纠正呼吸性酸中毒。经过积极治疗，患者的酸碱平衡及电解质紊乱得到纠正。

4.营养支持治疗

-患者由于长期患病，营养状况较差，且机械通气期间能量消耗增加，因此给予营养支持治疗。给予肠内营养混悬液（能全力）500ml，鼻饲，每日2次，同时补充维生素及微量元素。在患者病情允许的情况下，逐渐增加肠内营养的摄入量，以满足患者的营养需求。

5.其他治疗

-给予雾化吸入治疗，使用布地奈德混悬液1mg、异丙托溴铵溶液0.5mg、沙丁胺醇溶液2.5mg，每日3次，以减轻气道炎症，舒张支气管。同时，给予多索茶碱0.2g，静脉滴注，每日2次，以增强呼吸肌力量，改善呼吸功能。

护理过程

1.机械通气护理

-气管插管护理：妥善固定气管插管，防止导管移位或脱出。保持气管插管通畅，及时清除气道内的分泌物，吸痰时严格遵守无菌操作原则，每次吸痰时间不超过15秒，防止缺氧。观察气管插管周围有无渗血、红肿等情况，定期更换气管插管的固定胶布。

-呼吸机管理：密切观察呼吸机的运行情况，确保呼吸机参数设置正确。定期检查呼吸机管路是否通畅，有无漏气、积水等情况，及时清除管路内的积水。根据患者的病情及血气分析结果，及时调整呼吸机参数。

-气道湿化：使用加热湿化器对吸入气体进行湿化，使气道内的温度保持在32-35℃，相对湿度保持在90%-100%，以防止气道黏膜干燥、损伤，促进痰液排出。

-预防呼吸机相关性肺炎（VAP）：