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2025年医保审核个人工作总结模版(2篇)

一

时光荏苒，转眼间2025年的工作已经接近尾声。在这一年里，我作为医保审核岗位的工作人员，始终秉持着认真负责、严谨细致的态度，履行医保审核的工作职责，为医保基金的合理使用和医保制度的平稳运行贡献着自己的力量。以下是我对2025年医保审核工作的详细总结。

一、工作内容及完成情况

（一）单据审核工作

今年，我共审核各类医保报销单据[X]份，涉及金额[X]元。在审核过程中，我严格按照医保政策和相关报销规定，对每一张单据进行仔细核查。检查单据的完整性，包括就诊记录、费用明细、发票等是否齐全；核对费用的合理性，查看各项收费是否符合医保目录范围，是否存在重复收费、过度收费等问题。通过严谨的审核，共拦截不合理费用[X]元，有效避免了医保基金的浪费。

例如，在审核某患者的住院费用单据时，发现其中一项检查费用重复收取。我立即与医院医保办取得联系，要求其核实情况并进行整改。经核实，确实是医院收费系统出现故障导致重复计费。医院及时进行了纠正，并重新开具了正确的费用单据。通过这样的审核工作，保障了医保基金的安全。

（二）医疗服务行为审核

除了单据审核，我还负责对定点医疗机构的医疗服务行为进行审核。定期抽取一定数量的病历进行详细审查，评估医疗机构的诊疗行为是否规范，是否存在不合理用药、过度检查等问题。今年，共审核病历[X]份，发现存在问题的病历[X]份，并及时与相关医疗机构沟通，要求其进行整改。

在对某医院的病历审核中，发现部分患者存在不合理使用抗生素的情况。我与医院的医生进行了沟通，向他们宣传了医保政策和合理用药的重要性。医院高度重视，立即组织相关人员进行培训，并加强了对用药的管理。通过持续的监督和审核，定点医疗机构的医疗服务行为得到了进一步规范。

（三）医保费用结算审核

医保费用结算审核是确保医保基金准确支付的重要环节。我认真核对医疗机构上传的结算数据，确保数据的准确性和一致性。对结算费用进行详细分析，检查是否存在费用异常波动的情况。今年，共审核医保费用结算数据[X]笔，涉及金额[X]元。通过严格的结算审核，及时发现并纠正了[X]笔结算数据中的错误，避免了医保基金的误支付。

例如，在审核某医疗机构的结算数据时，发现其申报的住院天数与实际住院天数存在差异。我及时与医院核实情况，原来是医院在上传数据时出现了录入错误。经过修正，确保了医保费用的准确结算。

二、工作中的亮点与创新

（一）引入信息化审核手段

为提高审核效率和准确性，今年我们引入了先进的医保审核信息化系统。该系统可以自动对单据和病历进行初步筛查，标记出可能存在问题的项目，大大提高了审核的工作效率。同时，系统还可以对历史数据进行分析，为审核工作提供参考依据。通过信息化审核手段，我个人的审核效率较去年提高了[X]%，审核的准确率也得到了进一步提升。

（二）加强与医疗机构的沟通协作

为了更好地开展医保审核工作，我加强了与定点医疗机构的沟通协作。定期组织召开医保政策宣传会议，向医疗机构宣传医保政策和审核要求，提高医疗机构对医保工作的认识和理解。同时，建立了良好的沟通机制，及时解答医疗机构在医保报销过程中遇到的问题。通过与医疗机构的沟通协作，减少了审核过程中的矛盾和纠纷，提高了工作效率。今年，我们共组织医保政策宣传会议[X]次，解答医疗机构咨询问题[X]个。

（三）开展医保审核案例分析

为了提高审核人员的业务水平，我定期收集审核过程中发现的典型案例，进行深入分析和总结。通过案例分析，我们可以更好地了解医保违规行为的特点和规律，制定更加有效的审核策略。同时，将案例分析结果反馈给医疗机构，起到了很好的警示教育作用。今年，我共收集整理医保审核案例[X]个，组织案例分析会议[X]次。

三、工作中存在的不足

（一）医保政策更新学习不够及时

随着医保政策的不断调整和更新，我在学习和掌握新政策方面还存在一定的不足。有时候不能及时将新政策应用到审核工作中，导致审核结果可能出现偏差。例如，在某医保政策调整后，由于我没有及时学习新的报销标准，在审核部分单据时出现了误判。

（二）审核工作压力应对能力有待提高

医保审核工作任务繁重，尤其是在报销高峰期，审核工作量大幅增加，给我带来了较大的工作压力。在面对较大压力时，我有时候会出现情绪波动，影响工作效率和质量。例如，在某季度末报销高峰期，由于工作压力过大，我在审核单据时出现了一些粗心大意的错误。

（三）与其他部门的协作还需进一步加强

医保审核工作涉及多个部门，如财务部门、信息部门等。在工作中，我与其他部门的协作还存在一些不够顺畅的地方。例如，在数据共享方面，有时候会出现信息传递不及时、不准确的情况，影响了审核工作的效率。

四、改进措施

（一）加强医保政策学习

制定系统的医保政策学习计划，定期参加医保政策培