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2025年医疗机构医保科自查报告2篇

第一篇

2025年，医保政策持续完善，监管力度不断加强，对医疗机构医保管理工作提出了更高要求。为严格执行医保政策，规范医保服务行为，维护医保基金安全，我院医保科在本年度开展了全面深入的自查工作。现将自查情况报告如下：

一、自查工作开展情况

为确保自查工作取得实效，医保科成立了以科室负责人为组长的自查工作小组，明确各成员职责分工。制定详细的自查方案，依据医保政策法规、服务协议以及医院内部医保管理制度，对医保管理的各个环节进行全面梳理和检查。自查范围涵盖医保政策执行、医保费用结算、医疗服务行为规范、医保信息系统管理等方面。自查方式采取科室自查与医院抽查相结合、资料审查与现场检查相结合、数据分析与实地访谈相结合的方法，确保自查工作全面、深入、准确。

二、医保管理工作基本情况

1.医保政策宣传与培训：通过多种渠道广泛宣传医保政策，在医院门诊、住院大厅等显著位置张贴医保政策宣传海报、摆放宣传资料，利用医院官网、微信公众号等平台发布医保政策解读和办事指南。定期组织医护人员参加医保政策培训，邀请医保部门专家进行授课，累计开展培训[X]次，培训人员达[X]人次，有效提高了医护人员对医保政策的知晓率和执行能力。

2.医保费用结算管理：严格执行医保费用结算制度，建立了医保费用审核机制，安排专人对医保费用进行初审和复审，确保费用申报准确无误。加强与医保经办机构的沟通协调，及时解决医保费用结算过程中出现的问题。2025年1-12月，我院医保住院结算人次为[X]人次，医保住院费用总额为[X]万元，医保统筹支付金额为[X]万元，医保结算率达到[X]%。

3.医疗服务行为规范：加强对医疗服务行为的监管，制定了《医疗服务行为规范管理制度》，明确了医护人员在诊疗过程中的职责和行为准则。定期对病历进行检查，重点检查病历书写的规范性、诊断与治疗的合理性、医保目录使用的准确性等。2025年，共抽查病历[X]份，病历书写合格率达到[X]%，合理检查、合理治疗、合理用药执行率均达到[X]%以上。

4.医保信息系统管理：建立了完善的医保信息系统管理制度，安排专人负责医保信息系统的日常维护和管理。定期对医保信息系统进行数据备份和安全检测，确保系统的稳定运行和数据安全。加强对医保信息系统操作人员的培训，提高其操作技能和业务水平，保障医保信息系统数据录入的准确性和及时性。

三、自查发现的问题

1.医保政策宣传不够深入：虽然通过多种渠道进行了医保政策宣传，但宣传的深度和广度还不够，部分患者对医保政策的理解仍然存在偏差。例如，在医保报销范围、报销比例等方面，患者咨询较多，说明宣传工作还需要进一步加强。

2.医保费用审核存在漏洞：在医保费用审核过程中，发现个别医护人员存在过度检查、过度治疗的现象，导致医保费用不合理增长。同时，医保费用审核人员对医保政策的掌握还不够精准，在审核过程中存在漏审、误审的情况。

3.医疗服务行为有待进一步规范：部分医护人员在诊疗过程中，存在病历书写不规范、诊断与治疗不符等问题。例如，病历中存在错别字、漏项、病情描述不清等情况，影响了医保费用的结算和审核。此外，个别医生在用药方面存在不合理用药的现象，如超剂量用药、重复用药等。

4.医保信息系统数据质量有待提高：医保信息系统数据录入存在不及时、不准确的情况，导致医保费用申报和结算出现问题。例如，部分患者的医保信息未及时更新，影响了医保报销的正常进行。同时，医保信息系统与医院其他信息系统之间的数据共享不够顺畅，存在数据不一致的情况。

四、整改措施及落实情况

1.加强医保政策宣传：制定更加详细的医保政策宣传方案，增加宣传渠道和宣传频率。在医院各科室设立医保政策宣传咨询点，安排专人负责解答患者的疑问。制作医保政策宣传视频，在医院候诊区循环播放。定期组织医保政策宣传活动，深入社区、乡村进行宣传，提高医保政策的知晓率和覆盖面。

2.完善医保费用审核机制：加强对医保费用审核人员的培训，提高其业务水平和政策掌握能力。建立医保费用审核专家库，对疑难复杂的医保费用进行集体审核。加强对医护人员的教育和管理，规范医疗服务行为，杜绝过度检查、过度治疗等现象的发生。同时，建立医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行重点监控。

3.规范医疗服务行为：加强对医护人员的培训和教育，提高其规范意识和责任意识。定期组织病历书写规范培训和考核，对病历书写不规范的医护人员进行通报批评和处罚。建立医疗服务行为监督小组，定期对医疗服务行为进行检查和评估，对存在问题的医护人员进行及时整改。加强对合理用药的管理，制定合理用药指南，定期对医生的用药情况进行检查和分析。

4.提高医保信息系统数据质量：加强对医保信息系统操作人员的培训，提高其操作技能和责任心。建立医保