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肩关节周围炎

一、概述

定义：指肩关节囊和关节周围软组织损伤、退变而引起的慢性无菌性炎症，并致关节内外粘连的一种疾病。以肩部产生疼痛、运动功能障碍和肌肉萎缩为主要临床表现，后期逐渐加重，夜间为甚，肩关节活动受限，且日益加重，至某种程度后逐渐缓解。

五十肩、“肩凝症”、“冻结肩”女性稍高于男性，单侧多见。

肩关节周围炎的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：

①肌和肌腱：可分两层。外层为三角肌，内层为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。联合肌腱和关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为肩袖或旋转肩袖。肩袖是肩关节活动时受力最大的结构之一，易于损伤。

肩袖是指冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌这四块肌肉，因为它们象肩部的袖子一样包裹肩部，又叫肩胛旋转袖，对肩部的功能和稳定起着极其重要的作用，要了解肩部的疾病就首先必须熟知肩袖的解剖及其功能。

肱二头肌长头腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧道，此段是炎症好发之处。肱二头肌短头起于喙突，经肱盂关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸。

②滑囊：有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。其炎症可与相邻的三角肌、冈上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

③关节囊：肱盂关节囊大多松弛，肩关节活动范围很大故易受伤。上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内外黏连，从而产生疼痛和功能受限。后期黏连变得非常紧密，甚至与骨膜黏连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以消失。

病因病理

引起肩周炎的病因尚可能与下列因素有关：

1.肩部原因

①基本因素：本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱

②诱发因素：长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力

③上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

④肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

2.肩外因素

颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

病理分期症状

本病病程较长，根据病理过程，可分为急性期、粘连期和缓解期三个阶段

（1）急性期：又称早期，病期约10~36周。初起为肩部酸痛，压痛范围广泛，多突然发生（姿势不当、受冷等均可引起），夜间加重，肩臂活动因疼痛而受限，局部喜温怕冷，疼痛可向背部扩散，关节自主活动受限，梳头、穿衣伸袖均感困难，偶尔因碰撞或活动而剧痛难忍，伴有肌肉痉挛和肩关节活动受限。但主要是局部急骤而剧烈的疼痛反向性地引起肌肉痉挛，但肩关节被动活动尚可。

（2）粘连期（冻结期）：病期约4——12个月。急性疼痛期已过，疼痛可有所减轻，但由于软组织变性、挛缩，发生纤维性粘连性“冻肩”，因而关节活动明显受限，被动外展与前屈运动时，同侧肩胛骨随之牵动，出现“扛肩”代偿现象。

（3）缓解期：有两种趋向；1.通过治疗，肩部疼痛消减，肩关节的挛缩与粘连逐渐解除，功能恢复；2.部分患者未经有效治疗、未进行功能锻练，肩关节周围肌肉萎缩，韧带挛缩、钙化，软组织广泛粘连，关节部分或完全“冻结”。活动范围更小，甚至僵化，此时痛反不明显。ROM严重受限

诊断

（一）临床症状

1、有肩部外伤、劳损、风寒史

2、肩部疼痛

初期常感肩部呈阵发性疼痛，疼痛可急性发作，多呈慢性常因劳累和天气变化后诱发

后期逐渐发展为持续性，并逐步加重，昼轻夜重，甚至不能安寐

肩部受牵拉或碰撞后，可引起剧烈疼痛

疼痛可向颈部或肘部扩散

3、功能障碍ROM活动受限

肩关节各向功能均可受限

早期多因疼痛，后期多因广泛粘连

外展、内旋、后伸功能受限明显

出现“扛肩”现象

严重者肘关节功能亦受限，屈肘不能摸及对侧肩部，难以完成梳头、洗脸等动作

后期，肩胛带肌、上臂肌群不同程度废用性萎缩，肩关节活动严重受限，疼痛减轻。

疼痛程度

病程时间（6月）

检查

可见肩部活动明显受限，可用摸口及摸背两个常用动作判定。

1．摸口试验：正常手在肩外展上举时，中指尖可触至对侧口角。根据受限可分为：轻度，仅触及对侧耳翼；中度，仅触到顶枕部；重度，达不到顶枕部。

2．摸背试验或摸肩胛：为肩内收、内旋动作，正常中指尖可经背后触及对侧肩胛下角。轻度受限者可屈90゜，中指能过背中线；中度受限者达不到背中线；重者仅能过同侧腋后线。

X线检查，早期阴性，日久可显示骨质疏松，偶有肩袖钙化；大结节处钙盐沉着，关节间隙变窄/增宽。

康复评定

(一)肩关节活动度的评定

肩关节的活动度评定采用量角器测量患者肩关节的屈、伸、外展、内旋和外旋等活动度。

正常肩关节的活动度：前屈0°～180°，后伸0°～50°，外展0°～180°，内旋80°，外旋30°。

(二)肩关节功能评定

根据患者肩疼痛(