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社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结

为了积极响应国家医疗卫生政策，提升社区居民的健康水平，推动分级诊疗制度的落实，本社区卫生服务中心积极开展家庭医生签约服务与慢病管理工作。社区护士作为家庭医生签约服务团队的重要成员，在其中发挥了关键作用。以下是对社区护士在家庭医生签约服务与慢病管理工作的专项总结。

工作开展情况

签约服务有序推进：本社区卫生服务中心负责[X]个社区的家庭医生签约服务工作，社区护士紧密配合团队医生，通过社区宣传、健康讲座、上门服务等多种形式，积极推广家庭医生签约服务。截至目前，累计签约居民[X]人，签约率达到[X]%，其中重点人群签约[X]人，签约率为[X]%。在签约过程中，社区护士认真收集居民的基本信息、健康状况、疾病史等资料，为每位签约居民建立了详细的健康档案，录入电子健康档案系统，实现了信息化管理。

慢病管理精准实施：针对签约居民中的慢病患者，社区护士进行了全面的筛查和评估，共筛查出高血压患者[X]人、糖尿病患者[X]人。为每位慢病患者制定了个性化的健康管理方案，包括定期随访、健康指导、用药监督等。定期随访方面，社区护士按照规范要求，对高血压患者每[X]个月进行一次面对面随访，对糖尿病患者每[X]个月进行一次面对面随访。在随访过程中，仔细测量患者的血压、血糖、体重等指标，详细询问患者的症状、用药情况、生活方式等，及时发现患者存在的健康问题，并给予针对性的指导和干预。

具体工作措施

加强培训提升能力：为了提高社区护士的业务水平和服务能力，社区卫生服务中心定期组织内部培训和参加上级部门举办的专业培训。内部培训内容包括家庭医生签约服务政策解读、慢病管理规范、健康档案管理、沟通技巧等；外部培训邀请了专家学者进行授课，内容涵盖最新的慢病诊疗指南、康复护理技术等。通过培训，社区护士的专业知识得到了更新和拓展，服务意识和沟通能力也有了明显提高。

优化服务模式：为了方便居民签约和享受服务，社区护士创新服务模式，开展了线上线下相结合的签约服务。线上通过微信公众号、手机APP等平台，发布家庭医生签约服务信息，居民可以在线预约签约、查询健康档案、咨询健康问题等；线下在社区卫生服务中心设立签约服务专窗，安排专人负责签约工作，为居民提供一站式服务。同时，社区护士还组建了慢病管理微信群，定期发布健康知识和温馨提示，与患者进行互动交流，及时解答患者的疑问。

多部门协作形成合力：社区护士积极与社区居委会、志愿者团队等部门合作，共同开展家庭医生签约服务与慢病管理工作。与社区居委会联合开展健康宣传活动，利用社区宣传栏、电子显示屏等宣传家庭医生签约服务和慢病防治知识；与志愿者团队合作，组织志愿者参与健康随访、健康讲座等活动，为居民提供帮助和支持。通过多部门协作，形成了工作合力，提高了签约服务的知晓率和参与率。

取得的成效

居民健康意识显著提高：通过社区护士的健康宣传和教育，居民对家庭医生签约服务和慢病防治知识有了更深入的了解，健康意识得到了显著提高。越来越多的居民主动参与签约服务，积极改善生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。在健康讲座和咨询活动中，居民的参与度明显提高，对健康知识的关注度也越来越高。

慢病控制效果良好：通过社区护士的定期随访和健康指导，慢病患者的血压、血糖控制水平有了明显改善。高血压患者的血压控制率从签约前的[X]%提高到了[X]%，糖尿病患者的血糖控制率从签约前的[X]%提高到了[X]%。同时，患者的遵医行为也有了明显改善，按时服药、定期复查的比例明显提高。

居民满意度提升：社区护士以热情、专业的服务态度，为居民提供了优质的签约服务和慢病管理服务，得到了居民的广泛认可和好评。通过开展满意度调查，居民对家庭医生签约服务的满意度达到了[X]%以上，对社区护士的服务满意度达到了[X]%以上。

存在的问题

签约服务宣传不够深入：虽然通过多种形式进行了签约服务宣传，但宣传的深度和广度还不够，部分居民对家庭医生签约服务的内容、意义和好处了解不够全面，存在签约积极性不高的问题。一些居民认为签约服务只是形式，没有实际作用，对签约服务的信任度较低。

社区护士人员不足：随着家庭医生签约服务和慢病管理工作的不断推进，社区护士的工作量日益增加，人员不足的问题日益凸显。社区护士不仅要负责签约居民的健康档案管理、随访服务、健康指导等工作，还要参与社区公共卫生服务和医疗护理工作，工作压力较大。由于人员不足，部分随访和健康指导工作不能及时、全面地开展，影响了服务质量。

信息化建设有待加强：目前社区卫生服务中心的信息化建设还不够完善，电子健康档案系统存在数据更新不及时、信息共享不畅等问题。社区护士在录入和查询居民健康信息时，操作不够便捷，影响了工作效率。同时，与上级医院的信息系统对接不够顺畅，无法实现患者健康信息的实时共享和转诊协同。

改进措施