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河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查报告

2025年4月8日21时15分许，河北省承德市隆化县国恩老年公寓发生重大火灾事故，造成20人死亡，直接经济损失1274.8万元。

事故发生后，党中央、国务院高度重视，对善后处置、事故调查、专项整治等工作提出明确要求。国务院安全生产委员会对该起事故实施挂牌督办，国家消防救援局主要领导、分管领导带领工作组紧急赴现场督促指导应急处置和事故调查工作。省委、省政府立即组织应急救援、伤员救治和善后处置等工作，省委书记倪岳峰第一时间赶赴现场指导事故救援，省长王正谱连夜召开紧急视频调度会部署安全生产工作，副省长王立彤立即率工作组赶赴现场组织调查处理工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国消防法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经省政府批准，成立由省消防救援总队牵头，省公安厅、省住房和城乡建设厅、省民政厅、省应急管理厅、省市场监督管理局、省总工会和承德市政府参加的河北承德国恩老年公寓“4·8”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组）。同时，邀请建筑、电气、火灾调查等有关领域的专家参与事故调查工作。省纪委监委同步成立追责问责审查调查组，依规依纪依法展开调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、视频分析、模拟实验、调查询问、查阅资料、专家论证等多种方式，全面查清了事故经过、发生原因、人员伤亡、直接经济损失和有关单位情况，查明了地方党委政府、有关部门和单位存在的问题和责任。同时，事故调查组坚持以案为鉴、举一反三，深入总结剖析事故教训和暴露的突出问题，提出了针对性的整改和防范措施建议。

调查认定：这起事故是一起因老年公寓消防安全主体责任不落实，违规使用不合格移动插排，违法违规建设、装修改建，违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板，安全隐患长期存在，初期火灾应急处置不力，属地党委、政府及有关部门履职不到位导致的重大生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故单位情况

1.隆化县国恩老年公寓

隆化县国恩老年公寓（以下简称国恩老年公寓）位于隆化县安州街道下洼子村东环城北大街204号院，承租承德隆泉米业有限责任公司（以下简称隆泉米业）的8栋厂房、仓库及综合楼，分为北区和南区。东临原隆化县水泥厂家属院，西临村民住宅，南临永发建材库房，北临笔架峰路（见图1）。

图1国恩老年公寓方位图

2011年1月1日，国恩老年公寓首次取得隆化县民政局核发的《社会福利机构设置批准证书》。2018年9月26日，国恩老年公寓搬入现地址。2018年10月31日，取得隆化县行政审批局核发《养老机构设立许可证》，住所地变更为隆化县隆化镇下洼子村东环城北大街204号，统一社会信用代码5213082555909540XD，负责人杨国恩，其妻张淑兰负责护工及财务管理，其子杨光负责安全及后勤管理，业务范围是为老年人提供集体居住和生活照料服务。

国恩老年公寓主要有8栋建筑（见图2），其中1至7号建筑为老年人居住用房，8号建筑为食堂和活动用房。火灾发生时共有82个住宿房间，入住老人160人。

图2国恩老年公寓平面示意图

2.涉事建筑概况

（1）涉事建筑基本情况

涉事建筑为国恩老年公寓6号楼（原隆泉米业南区综合楼），三层砖混结构，实测长33.7m、宽9.7m、檐高9.7m、面积980.67㎡，屋脊顶点距地面11.2m（见图3）。

图3涉事建筑三维示意图

涉事建筑三楼设有8个居室（见图4）。

图4涉事建筑三楼平面图

涉事建筑三楼屋顶采用轻钢龙骨、木龙骨、木檩条、石膏板吊顶，屋面采用聚苯乙烯夹芯彩钢板（见图5）。

图5涉事建筑吊顶和屋面间结构示意图

（2）建设情况

涉事建筑原为隆泉米业南区综合楼，建设单位为隆泉米业；项目勘察单位为承德市工程勘察院，设计单位为隆化方圆设计公司；施工单位为承德晟杰建筑安装工程有限公司，实际为董艳国个人借用资质施工；监理单位为隆化县工程建设监理有限公司。

2005年8月19日动工。2006年4月26日，取得原县建设局补办的《建设工程选址意见书》《建设用地规划许可证》。2006年11月，施工完毕。2007年1月22日，取得原县建设局补办的《建设工程规划许可证》和《建设工程施工许可证》。2007年1月23日，取得原县建设局出具的《建设工程竣工验收备案证明书》。

（3）装修改建情况

涉事建筑于2018年6月24日开始装修改建，9月26日正式投入使用。此次装修改建一二楼使用原结构，仅对墙面进行了粉刷；杨凤先负责三楼内装修，将建筑三楼原会议室分隔为4个老年人居室；周国民负责三楼水电改造，布设了建筑三楼的配电箱和电气线路；承德普广消防安全工程有限公司隆化分公司负责消防设施施工，整楼安装了火灾自动报警系统、消火栓系统、自动喷水灭火系统。