血液科病例讨论记录范文.docxVIP

血液科病例讨论记录范文

病例基本信息

患者，男性，58岁，因“乏力、面色苍白伴牙龈出血2月余”入院。患者于2个多月前无明显诱因出现乏力，活动后加重，同时发现面色苍白，刷牙时牙龈易出血，偶有鼻出血，量不多，可自行止血。无发热、骨痛、黑便、血尿等不适。在当地诊所给予“补血药”（具体不详）治疗，症状无明显改善，遂来我院就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物及食物过敏史。

个人史

吸烟30余年，20支/日，饮酒20余年，约半斤白酒/周。无毒物、放射性物质接触史。

家族史

家族中无类似疾病患者，无遗传性血液系统疾病家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，皮肤黏膜未见瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口腔黏膜可见散在血疱，牙龈轻度肿胀，有少量渗血。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查

血常规

白细胞计数2.0×10?/L，中性粒细胞绝对值0.8×10?/L，血红蛋白60g/L，血小板计数20×10?/L。

血涂片

可见幼稚细胞，比例约为10%，形态不规则，核仁明显。

凝血功能

凝血酶原时间（PT）16秒（正常对照11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒（正常对照25-35秒），纤维蛋白原1.5g/L（正常参考值2-4g/L）。

生化检查

谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。乳酸脱氢酶350U/L（正常参考值109-245U/L）。

免疫球蛋白定量

IgG7.0g/L（正常参考值7-16g/L），IgA1.0g/L（正常参考值0.7-4g/L），IgM0.5g/L（正常参考值0.4-2.3g/L）。

骨髓穿刺及活检

骨髓增生极度活跃，原始细胞占50%，POX（过氧化物酶）染色阳性率30%，PAS（糖原染色）部分阳性，NSE（非特异性酯酶）染色阳性，不被氟化钠抑制。骨髓活检显示骨髓造血组织增生极度活跃，以原始细胞为主。

病例讨论过程

住院医师汇报病例

该患者为老年男性，以乏力、面色苍白伴牙龈出血为主要表现入院。血常规提示全血细胞减少，血涂片可见幼稚细胞，骨髓穿刺及活检显示骨髓增生极度活跃，原始细胞占50%。目前考虑血液系统恶性疾病可能性大，结合骨髓检查结果，急性髓系白血病（AML）可能性较大，但需要进一步鉴别其他类型的白血病及骨髓增殖性疾病等。患者凝血功能异常，可能与白血病细胞浸润导致凝血因子合成减少或消耗增加有关。目前患者全血细胞减少，免疫力低下，容易发生感染，需要加强支持治疗，同时完善相关检查以明确诊断并制定治疗方案。

主治医师分析

从目前的临床表现和检查结果来看，急性髓系白血病的诊断依据较为充分。患者有贫血、出血症状，血常规全血细胞减少，血涂片见幼稚细胞，骨髓原始细胞比例达到50%，且POX染色阳性，这些都支持AML的诊断。但需要与急性淋巴细胞白血病（ALL）相鉴别，ALL患者的骨髓原始细胞POX染色通常为阴性，而该患者POX阳性率30%，不太支持ALL。另外，还需要排除骨髓增生异常综合征（MDS），MDS患者骨髓中原始细胞比例一般小于20%，该患者原始细胞比例明显高于此，故MDS可能性较小。对于凝血功能异常，除了白血病细胞浸润的因素外，还可能存在弥散性血管内凝血（DIC）的情况，需要进一步监测D-二聚体等指标。在治疗方面，目前患者全血细胞减少严重，应先给予成分输血支持治疗，纠正贫血和血小板减少，同时预防感染。待患者一般情况改善后，可考虑进行诱导化疗。

副主任医师发言

同意前面两位医师的分析。急性髓系白血病是一种常见的血液系统恶性肿瘤，其治疗方案的选择需要根据患者的年龄、身体状况、白血病的亚型等因素综合考虑。该患者为老年男性，虽然目前没有明显的基础疾病，但年龄相对较大，化疗耐受性可能较差。在进行诱导化疗前，需要充分评估患者的心脏、肝脏、肾脏等重要脏器功能。对于该患者的白血病亚型，根据骨髓检查结果，POX阳性、NSE阳性且不被氟化钠抑制，考虑M2型（急性粒细胞白血病部分分化型）可能性大，但还需要进一步进行染色体核型分析和基因检测来明确分子遗传学特征，这对于判断预后和指导治疗非常重要。在支持治疗方面