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急诊心肌梗塞死亡病例讨论记录

病例信息

患者男性，65岁，因“突发胸痛2小时”于[具体日期]急诊入院。患者于2小时前无明显诱因下突发胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、大汗、恶心、呕吐1次，为胃内容物，无放射痛，无呼吸困难，自行含服硝酸甘油片1片（0.5mg），症状无缓解，遂由家人送至我院急诊。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用氨氯地平片5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，血糖控制情况欠佳，空腹血糖波动在7-9mmol/L，餐后2小时血糖波动在10-12mmol/L；有吸烟史30年，20支/日，已戒烟5年；否认冠心病、脑血管疾病等家族史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏110次/分，呼吸22次/分，血压80/50mmHg。急性痛苦面容，神志清楚，精神萎靡，平车推入病房。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查

1.心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.5mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）2.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）80U/L（正常参考值0-25U/L），提示心肌损伤。

3.血常规：白细胞计数12.0×10?/L，中性粒细胞百分比85%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（正常参考值25-35秒），纤维蛋白原（FIB）3.0g/L（正常参考值2-4g/L）。

5.血生化：空腹血糖10.0mmol/L，血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L；肝肾功能、电解质未见明显异常。

初步诊断

1.急性广泛前壁心肌梗死

2.心源性休克

3.高血压病3级（极高危）

4.2型糖尿病

治疗经过

患者入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，予以阿司匹林肠溶片300mg、氯吡格雷片300mg嚼服抗血小板聚集，低分子肝素钙0.4ml皮下注射抗凝，多巴胺注射液静脉泵入维持血压，同时积极准备急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

在等待PCI过程中，患者胸痛症状仍持续不缓解，血压波动在70-80/40-50mmHg之间，心率110-120次/分。约30分钟后，患者突然出现意识丧失，呼之不应，心电监护显示心室颤动，立即给予非同步直流电除颤200J一次，同时行胸外心脏按压、气管插管、球囊辅助呼吸等心肺复苏抢救措施。约5分钟后，患者恢复自主心律，转为窦性心律，但仍处于昏迷状态，血压维持在80-90/50-60mmHg之间。

随后患者被紧急送往导管室行PCI治疗。术中见左冠状动脉前降支（LAD）近段完全闭塞，予以球囊扩张及支架植入术，术后血管再通，TIMI血流3级。但患者术后病情仍不稳定，持续低血压状态，给予去甲肾上腺素注射液、多巴酚丁胺注射液等血管活性药物维持血压，同时给予大量补液、纠正酸碱平衡及电解质紊乱等治疗。

术后返回重症监护病房（ICU）继续监护治疗。患者仍处于昏迷状态，自主呼吸微弱，需呼吸机辅助呼吸，血压波动在70-90/40-60mmHg之间，心率100-120次/分。复查心肌损伤标志物持续升高，cTnI最高达15ng/ml，CK-MB最高达200U/L。

在ICU治疗期间，患者相继出现急性肾功能衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等并发症。虽经积极的综合治疗，包括持续肾脏替代治疗（CRRT）、机械通气、抗感染、营养支持等，但患者病情仍进行性恶化。于入院后48小时，患者心跳、呼吸停止，经抢救无效死亡。

病例讨论

诊断方面

1.诊断准确性：患者以突发胸痛2小时入院，结合心电图表现（V1-V5导联ST段弓背向上抬高）及心肌损伤标志物升高（cTnI、CK-MB），急性广泛前壁心肌梗死的诊断明确。同时患者入院时血压明显降低，存在休克表现，结合心肌梗死病史，考虑为心源性休克，诊断依据充分。此外，患者既往有高血压病及2型糖尿病病史，入院后相关检查也支持该诊断，故整体诊断准确。

2.鉴别诊断：在诊断过程中，需要与其他引起胸痛的疾病进行鉴别。如主动脉夹层，患者多有突发剧烈胸痛，疼痛呈撕裂样，可向背部、腹部放射，双侧上肢血压可不对称，心电图一般无ST