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一份详尽的住院病历范例与书写要点

病历作为医疗行为的原始记录，不仅是患者病情演变的客观反映，更是临床诊疗决策、教学科研及法律纠纷处理的重要依据。一份高质量的病历，应体现出接诊医师严谨的临床思维与扎实的医学功底。以下将通过一个模拟的完整住院病历范例，展示其规范结构与书写精髓，为临床工作者提供参考。

住院病历

一、一般项目

*姓名：张三

*性别：男

*年龄：XX岁

*婚姻：已婚

*出生地：XX省XX市

*民族：汉族

*职业：退休工人

*入院日期：XXXX年X月X日XX:XX

*记录日期：XXXX年X月X日XX:XX

*病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）

二、主诉

反复咳嗽、咳痰伴喘息XX年，加重伴发热、呼吸困难X天。

三、现病史

患者缘于XX年前，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多为白色泡沫样，量中等，易咳出，伴活动后喘息。上述症状每于秋冬季节或受凉后反复发作，每年持续约X个月。曾多次在当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，经抗感染、止咳、平喘等治疗后症状可缓解，但易复发。X天前，患者因受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色黏痰，量增多，不易咳出，喘息明显，夜间不能平卧，伴发热，体温最高达XX℃（具体未测），无寒战，有胸闷、气短，活动耐力显著下降，日常生活如穿衣、如厕即感明显呼吸困难。无胸痛、咯血，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入我科。患者自本次发病以来，精神、食欲、睡眠差，大小便基本正常，近期体重无明显变化。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

生于原籍，久居本地。吸烟XX年，每日约XX支，已戒烟X年。偶有少量饮酒史，已戒酒多年。无粉尘、有毒物质接触史。无冶游史。

六、婚育史

XX岁结婚，配偶体健。育有X子X女，子女均体健。

七、月经史

（本例为男性，此栏省略。若为女性患者，应详细记录：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间或绝经年龄，有无痛经、闭经史等。例如：14岁初潮，周期28-30天，经期3-5天，量中等，色暗红，无痛经。LMP：XXXX年X月X日。）

八、家族史

父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹X人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

九、体格检查

*一般状况：T:XX℃，P:XX次/分，R:XX次/分，BP:XXX/XXmmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，查体合作。

*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑。弹性可，无水肿。浅表淋巴结未触及肿大。

*头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

*颈部：对称，柔软，无抵抗，颈静脉充盈，未见明显怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。

*胸部：

*胸廓：桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸动度对称减弱。

*肺脏：视诊：呼吸急促，节律规整。触诊：双侧语颤减弱，无胸膜摩擦感。叩诊：双肺呈过清音，肺下界下移，移动度减小。听诊：双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音及散在湿性啰音。

*心脏：视诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.0cm处，搏动范围弥散。触诊：心尖搏动位置同上，无震颤。叩诊：心界向左下扩大，心浊音界如下（单位：cm，以胸骨中线为距）：

右（cm）肋间左（cm）

2.5II3.0

2.5III4.5

3.0IV6.5

V8.5

（左锁骨中线距前正中线9cm）

听诊：心率XX次/分，律齐，心音尚有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

*腹部：视诊：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及异常包块。肝脾肋下未触及。叩诊：肝区叩痛阴性，肾区叩痛阴性，移动性浊音阴性。听诊：肠鸣音正常，3-4次/分。

*肛门直肠及外生殖器：未查（或根据病情需要进行检查并记录）。

*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。

*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

十、辅助检查

*血常规（XXXX年X月X日，XX医院）：WBCXX×10?/L，NXX%，LXX%，HbXXg/L，PLTXX×10?/L。

*胸部X线片（XXXX年X月X日，XX医院）：双肺纹理增多、紊乱，透