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中医药健康档案管理规范

一、总则

中医药健康档案是中医药事业发展的重要基础性信息资源，是记录居民中医药健康状况、中医药服务过程及其相关信息的系统化文件材料。为规范中医药健康档案（以下简称“健康档案”）的建立、管理、利用与保密，提升中医药服务质量与管理水平，保障居民健康信息安全，特制定本规范。

本规范适用于各级各类提供中医药服务的医疗卫生机构（以下简称“机构”）及其从业人员。健康档案管理应遵循真实、完整、连续、规范、安全、保密的原则，充分体现中医药特色与优势。

二、健康档案的建立与内容

（一）建档对象与方式

凡接受机构中医药服务的居民，均应为其建立健康档案。建档应以自愿为原则，鼓励居民主动参与。档案建立可通过门诊接诊、健康体检、社区健康服务、家庭医生签约等多种途径进行。初次建档时，应详细询问并记录居民基本信息及健康状况。

（二）档案内容构成

中医药健康档案应包含以下核心内容，并根据服务提供情况动态补充更新：

1.基本信息：包括个人基本情况、联系方式、既往史、家族史、过敏史等。

2.中医四诊信息：每次就诊或健康评估时的望、闻、问、切信息，尤其要突出中医体质辨识结果、舌象、脉象等特征性描述。

3.健康评估与体质辨识：根据中医理论对居民健康状态进行的综合评估，包括体质类型判定、当前主要健康问题（如中医病证诊断）、风险因素分析等。

4.中医药服务记录：

*诊疗记录：中医诊断（病名、证型）、治则治法、处方（中药饮片名称、剂量、炮制方法、用法用量、医嘱）、针灸、推拿、拔罐、刮痧等非药物疗法的具体操作部位、手法、频次、疗程等。

*预防保健记录：基于体质辨识的养生调摄方案、食疗建议、情志调摄、运动指导等。

*随访记录：对慢性病患者、亚健康人群等进行中医药干预后的随访情况，包括症状变化、体质变化、依从性等。

5.辅助检查与检验结果：与中医药诊疗相关的各类检查检验报告摘要及中医解读。

6.其他相关信息：如居民对中医药的认知与需求、参与中医药健康管理活动的记录等。

三、健康档案的管理与维护

（一）档案的书写与录入

健康档案的书写应字迹清晰、用语规范、内容准确、逻辑严谨，使用国家通用的规范汉字和医学术语，并体现中医药特色。鼓励采用电子健康档案系统，数据录入应符合相关数据标准和接口规范，确保数据质量。

（二）档案的保管与存放

1.纸质档案：应设有专门的档案柜，做到防潮、防火、防虫、防盗、防高温、防光。按照一定的规则（如区域、年份、姓氏等）进行分类、编号、排列，便于检索。

2.电子档案：应建立健全信息系统安全管理制度，配备必要的网络安全设施，定期进行数据备份和系统维护，确保数据存储安全和长期可用。电子档案数据应符合国家信息安全等级保护要求。

（三）档案的更新与动态管理

健康档案应随着居民健康状况和中医药服务的提供进行及时更新。每次服务后，相关信息应在规定时限内录入或补充到档案中。对于长期未更新或迁出的档案，应进行标注和妥善处理。

（四）档案的保管期限

健康档案为永久性档案。对于已故居民的档案，可根据实际情况规定具体保管年限，期满后按规定程序进行销毁，并做好销毁记录。

四、健康档案的查阅与利用

（一）查阅权限与程序

1.机构内部从业人员因临床诊疗、教学、科研需要查阅健康档案时，需经相关负责人批准，并履行登记手续。

2.患者本人或其授权代理人查阅、复制本人健康档案，应出示有效身份证明及授权文件，按照机构规定的程序办理。

3.因法律、法规规定或公共卫生应急等特殊情况需要查阅健康档案的，需持有效证明文件，经机构负责人批准。

（二）档案的利用

健康档案应用于提升中医药服务质量、开展中医药健康管理、进行中医药科研与教学、制定中医药卫生政策等方面。利用过程中，应保护居民隐私，不得泄露档案内容。鼓励在确保安全的前提下，实现机构间、区域间健康档案的互联互通与信息共享，方便居民获得连续、协同的中医药服务。

五、信息安全与保密

（一）安全管理责任

机构负责人是健康档案信息安全的第一责任人。应建立健全信息安全管理制度，明确各岗位人员的安全职责，定期开展信息安全培训和检查。

（二）保密要求

所有接触健康档案的人员必须严格遵守国家有关信息保密的法律法规，对档案内容负有保密义务。严禁任何形式的非法泄露、篡改、毁损、出售或非法向他人提供居民健康信息。对于违反保密规定的行为，将依法依规追究责任。

（三）技术防护

电子健康档案系统应具备完善的身份认证、权限控制、日志审计、数据加密等安全防护功能，防止数据泄露、丢失和被非法访问、篡改。

六、附则

各级中医药主管部门应加强对辖区内机构健康档案管理工作的指导、监督与考核。各机构可根据本规范，结合自身实际情况，制定具体的实施细则。

本规范自发布之日起施行。在执行过程中，应根据国家相关政策法