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打击欺诈骗保专项治理工作总结

为深入贯彻落实国家和省、市关于打击欺诈骗保的决策部署，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，切实维护医保基金安全，我单位扎实开展了打击欺诈骗保专项治理工作，现将具体工作情况总结如下：

工作开展情况

强化组织领导，建立工作机制

成立了以主要领导为组长，分管领导为副组长，相关科室负责人为成员的打击欺诈骗保专项治理工作领导小组，明确各成员的职责分工，确保专项治理工作有序推进。同时，制定了详细的专项治理工作方案，明确了工作目标、治理范围、工作步骤和工作要求，为专项治理工作提供了有力的制度保障。建立了与公安、卫生健康、市场监管等部门的联动机制，形成了工作合力，共同打击欺诈骗保行为。

做好宣传引导，营造良好氛围

加大宣传力度，提高全社会对欺诈骗保行为的认识和防范意识。通过多种渠道广泛开展宣传活动，累计发布宣传信息500余条，覆盖人群达10万余人次。组织开展了以“打击欺诈骗保，维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，在人员密集场所设立宣传咨询点，通过悬挂横幅、发放宣传资料、现场讲解等方式，向广大群众宣传医保政策和欺诈骗保的危害。利用微信公众号、抖音等新媒体平台，发布打击欺诈骗保相关信息和案例，播放宣传视频30余条，阅读量达到5万余次，提高了宣传的覆盖面和影响力。组织医保定点医药机构开展内部宣传培训，累计培训医护人员、药师等2000余人次，增强了定点医药机构及其工作人员的自律意识。

靶向监督检查，实施精准筛查

一是对医保定点医疗机构进行全面检查。重点检查医疗机构是否存在挂床住院、虚构医疗服务、过度检查、过度治疗等欺诈骗保行为。采取现场检查、病历审查、费用分析等方式，对辖区内100家定点医疗机构进行了检查，抽查病历2000余份。二是对医保定点零售药店进行专项检查。主要检查药店是否存在串换药品、销售非医保用品、为参保人员套取现金等违规行为。通过实地走访、查看销售记录、监控视频等方式，对150家定点零售药店进行了检查，发现违规问题20起。三是建立智能监控系统。利用信息化手段，对医保基金使用情况进行实时监控和分析，共筛查可疑数据500余条，精准定位疑似欺诈骗保行为。对筛查出的可疑数据及时进行核实处理，有效提高了监管效率。

加大惩处力度，严肃追究责任

对于检查中发现的欺诈骗保行为，坚持“零容忍”态度，依法依规严肃处理。对于定点医疗机构，视情节轻重给予暂停医保服务协议、解除医保服务协议等处理；对于定点零售药店，责令限期整改，对整改不到位的取消医保定点资格。共处理违规医药机构30家，其中暂停医保服务协议10家，解除医保服务协议5家，追回医保基金200余万元。同时，将违规医药机构和个人的不良信息纳入信用管理体系，实施联合惩戒，形成了强大的震慑力。

工作成效

通过开展打击欺诈骗保专项治理工作，取得了显著成效。医保基金监管力度得到进一步加强，欺诈骗保行为得到有效遏制。专项治理期间，医保基金支出不合理增长的势头得到初步扭转，基金使用效率明显提高。定点医药机构的自律意识和服务质量得到提升，参保群众的满意度不断提高。通过宣传教育，广大群众对医保政策的知晓度和对欺诈骗保行为的防范意识明显增强，形成了全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

存在问题

一是医保基金监管力量相对薄弱。随着医保业务的不断拓展，监管任务日益繁重，而监管人员数量有限，专业知识和技能有待进一步提高，难以满足监管工作的实际需求。二是信息技术支撑不足。虽然建立了智能监控系统，但在数据采集、分析和应用等方面还存在一些问题，智能化监管水平有待进一步提升，对一些隐蔽性较强的欺诈骗保行为还难以做到精准识别。三是部门联动还需进一步加强。在打击欺诈骗保工作中，虽然与相关部门建立了联动机制，但在信息共享、协同办案等方面还存在沟通不畅、协调不够等问题，需要进一步完善联动机制，形成更大的工作合力。

下一步计划

针对存在的问题，下一步我单位将采取有效措施加以改进。加强医保基金监管队伍建设，通过组织培训、引进专业人才等方式，提高监管人员的业务能力和综合素质。加大对信息技术的投入，完善智能监控系统功能，加强数据的分析和应用，提高智能化监管水平，实现对医保基金使用的全方位、全过程监管。进一步完善与公安、卫生健康、市场监管等部门的联动机制，建立健全信息共享、线索移送、联合执法等工作制度，形成更加紧密的工作合力，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全。