手术安全核查表(含麻醉_手术_复苏三阶段).docx

手术安全核查表(含麻醉/手术/复苏三阶段)

医疗机构名称：________________________手术间编号：________________________核查表版本：WHO2022版+院2025修订版

适用场景：择期手术/急诊手术/日间手术/介入手术（请勾选）手术类型：________________________

基础信息栏

患者姓名：________________________性别：□男□女年龄：______岁住院号/门诊号：________________________

身份证号：________________________联系方式：________________________入院科室：________________________

手术科室：________________________亚专科：________________________主刀医师：________________________职称：________________________

一助医师：________________________二助医师：________________________麻醉医师：________________________职称：________________________

巡回护士：________________________器械护士：________________________手术日期：______年____月____日预计手术时间：______时____分-______时____分

术前诊断：________________________拟施手术名称：________________________实际手术名称：________________________

手术部位：□头颈部□胸部□腹部□脊柱□四肢（注明左右：______）□盆腔□其他：________________________

过敏史：□无已知过敏□有（药物：______食物：______其他：______）抗菌药物皮试结果：□阴性□阳性（药物：______）□未做（原因：______）

第一阶段：麻醉实施前核查

核查发起者：麻醉医师核查时间：______年____月____日______时____分核查方式：三方共同对照电子病历、手术通知单、患者手腕带核查，口头复述+系统校验

核心原则：确认患者基础状态、术前准备及麻醉安全条件达标，三方确认无误后方可启动麻醉

患者身份与手术信息确认

1.患者身份核查：对照手腕带、电子病历、手术通知单，确认姓名、性别、年龄、病案号/门诊号信息完全一致核查人：□麻醉医师□手术医师□巡回护士确认状态：□正常□异常（说明：______）

备注：急诊患者无手腕带时，需双人核对家属陈述信息及患者随身证件，临时制作急诊标识卡粘贴于患者衣物，核查记录留存

2.手术信息确认：手术名称、手术方式与手术同意书完全一致，手术部位标记清晰（含“↑”箭头及手术侧/范围），患者清醒时共同确认标记有效性核查人：□麻醉医师□手术医师□巡回护士确认状态：□正常□异常（说明：______）

备注：中线手术需明确标记切口范围，儿童、意识障碍患者由家属辅助确认手术部位，标记后由病区护士与手术室护士双人核对

3.知情同意确认：手术同意书、麻醉同意书、特殊耗材（假体/植入物）使用同意书均已签署，签署人符合规定（患者本人/法定代理人），同意书信息完整核查人：□麻醉医师□手术医师□巡回护士确认状态：□正常□异常（说明：______）

备注：急诊手术可先通过电话沟通获得家属同意，术后24小时内补签书面同意书，核查时需确认沟通记录（录音/书面）完整

术前准备状态核查

1.皮肤状态核查：患者全身皮肤完整，无破损、压疮、感染灶；术野皮肤准备符合要求（毛发剔除范围适宜、皮肤清洁干燥）核查人：□巡回护士□麻醉医师□手术医师确认状态：□正常□异常（说明：______）

备注：感染高危患者术野需额外消毒2次，皮肤准备记录留存，如有皮肤异常需术前拍照存档

2.静脉通道核查：至少建立1条18G及以上静脉通路，通路通畅无渗漏，固定牢固核查人：□麻醉医师□巡回护士确认状态：□正常□异常（说明：______）

备注：预计出血量＞500ml患者需建立两条及以上静脉通路，必要时准备中心静脉穿刺通路

3.术前检查与备血核查：血常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查等关键检查结果完备且无手术禁忌；需备血患者已完成血型鉴定及交叉配血，血库备血到位核查人：□手术医师□麻醉医师确认状态：□正常□异常（说明：______）

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