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胸腔大出血护理措施

一、护理原则

胸腔大出血是指胸腔内血管破裂导致的急性大量出血，常见于胸部创伤、肺癌侵犯大血管、主动脉夹层破裂等情况，具有起病急、进展快、死亡率高的特点。护理工作需遵循以下核心原则：

1.快速评估与优先处理

时间敏感性：胸腔大出血可在短时间内导致失血性休克，护理人员需在5分钟内完成初步评估（意识、呼吸、循环状态），并立即启动急救流程。

ABC原则：优先保证气道通畅（Airway）、维持有效呼吸（Breathing）、稳定循环功能（Circulation），同时控制出血源。

2.多学科协作

与外科、麻醉科、影像科等团队紧密配合，及时获取手术或介入治疗支持。

护理团队内部明确分工，如专人负责生命体征监测、静脉通路建立、输血准备等。

3.动态监测与个体化干预

根据患者出血量、基础疾病（如凝血功能障碍、高血压）调整护理方案。

持续评估治疗效果，及时发现病情变化并调整干预措施。

4.预防并发症

重点预防失血性休克、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染、多器官功能衰竭等并发症。

二、紧急处理流程

1.立即急救措施

体位管理：患者取休克体位（头和躯干抬高20°-30°，下肢抬高15°-20°），以增加回心血量；若怀疑张力性气胸，需立即行胸腔穿刺减压。

气道管理：清除口腔异物，给予高流量吸氧（6-8L/min），必要时配合医生行气管插管或气管切开。

循环支持：

迅速建立2条以上大口径静脉通路（16G或18G留置针），首选上肢或颈内静脉，避免下肢静脉（因下肢静脉血栓风险高）。

快速输注晶体液（如生理盐水、乳酸林格液），初始剂量为1000-2000ml，随后根据血压、心率调整输注速度。

止血干预：

若为胸部创伤导致的活动性出血，配合医生行胸腔闭式引流术，观察引流液颜色、量及速度（若引流液每小时超过200ml且持续3小时以上，提示需手术止血）。

遵医嘱使用止血药物，如氨甲环酸（0.5-1g静脉滴注）、维生素K1等，但需注意避免在凝血功能障碍患者中滥用。

2.诊断与治疗配合

辅助检查协助：配合完成床旁超声（评估胸腔积液量、心脏功能）、胸部CT（明确出血部位）、血常规、凝血功能、血气分析等检查。

输血准备：

立即交叉配血，准备红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板等。

遵循大量输血方案（MTP）：红细胞悬液与新鲜冰冻血浆比例为1:1，必要时补充血小板（每输注10U红细胞补充1个治疗量血小板）。

术前准备：若患者需紧急手术，迅速完成备皮、导尿、术前用药等准备，同时通知手术室及麻醉科。

三、病情监测

1.生命体征监测

心率与血压：每5-15分钟测量1次，若心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg或较基础血压下降＞30%，提示休克进展。

呼吸功能：监测呼吸频率（正常12-20次/分）、血氧饱和度（SpO?需维持在95%以上），若出现呼吸急促（＞30次/分）、SpO?下降，需警惕ARDS。

体温：每小时测量1次，若体温＜36℃，提示低体温，需采取保暖措施（如使用加温毯、输注加温液体）。

2.出血与循环监测

胸腔引流液监测：

每30分钟记录引流液量、颜色及性质，若引流液为鲜红色、黏稠且快速增加（＞200ml/h），提示活动性出血。

观察引流管是否通畅，避免扭曲、受压，若引流液突然减少但患者呼吸困难加重，需警惕引流管堵塞或血胸凝固。

尿量监测：留置导尿管，每小时记录尿量，若尿量＜0.5ml/（kg·h），提示肾灌注不足。

中心静脉压（CVP）监测：若条件允许，行中心静脉穿刺置管，监测CVP（正常范围5-12cmH?O），指导输液量及速度调整。

3.实验室指标监测

血常规：每2-4小时复查1次，关注血红蛋白（Hb）、红细胞压积（HCT）变化，若Hb＜70g/L或HCT＜25%，需及时输血。

凝血功能：监测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR），若PT＞16秒或APTT＞60秒，需补充新鲜冰冻血浆。

血气分析：监测pH值、PaO?、PaCO?、乳酸水平，乳酸＞2mmol/L提示组织灌注不足，需加快复苏速度。

四、病情监测与护理要点

1.术后护理（若患者接受手术治疗）

体位与活动：术后6小时内取平卧位，头偏向一侧；6小时后可改为半卧位，以利于引流。鼓励患者早期床上活动（如翻身、四肢活动），预防深静脉血栓。

伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料干燥，若渗液较多需及时更换。

疼痛管理：评估疼痛程度（采用数字评分法NRS），遵医嘱给予镇痛药物（如吗啡、芬太尼），必要时使用镇痛泵，以减轻疼痛对呼吸、循环的影响。

2.并发症预防与护理

失血性休克：

密切观察意识状态（烦躁→淡漠→昏迷提示休克进展）、皮肤温度（湿冷、苍白提示外周循环障碍）。

严格记录出入量，维持液体平衡，避免过度输液导致肺水肿。