中医内科住院病历范文.docxVIP

中医内科住院病历范文

一、住院病历

姓名：张某性别：男年龄：五十六岁婚否：已婚

民族：汉职业：退休籍贯：XX省XX市

入院日期：XXXX年X月X日记录日期：XXXX年X月X日

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

发病节气：寒露后

（一）主诉

咳嗽、咳痰反复发作十余载，加重伴喘息一周。

（二）现病史

患者自述十余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多色白质稀，每于秋冬季节或受凉后发作，每年持续约三月余。曾于当地医院就诊，诊断为“慢性支气管炎”，经治疗后症状可缓解，但易反复。一周前因不慎受凉，上述症状再次加重，咳嗽频作，咳痰量多，色黄质稠，不易咳出，伴胸闷、喘息，活动后尤甚，夜间不能平卧，偶有低热，无咯血及胸痛。自行服用“止咳糖浆”等药物，效果不佳。为求进一步系统诊治，今日来我院就诊，门诊以“咳嗽病”收入我科。

刻下症见：咳嗽，咳痰黄稠，量多，胸闷喘息，动则加剧，纳差，眠差，二便调。

（三）既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行。

（四）个人史

生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。吸烟三十余年，每日约十支，已戒五年。少量饮酒史，约二十年，每日白酒半两，偶饮。无特殊职业粉尘、毒物接触史。

（五）婚育史

适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，均体健。

（六）家族史

父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。

二、四诊资料

（一）望诊

神色：神志清楚，精神略显疲惫，面色略赤。

形态：体型中等，发育正常，营养中等，呈急性病容，被迫半卧位。

姿态：喘息气促，动则加剧。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。

五官：头颅大小正常，无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。

舌象：舌质红，苔黄腻。

（二）闻诊

语声：语声略低微，时有咳嗽，咳声重浊。

呼吸：呼吸急促，喉间可闻及痰鸣音。

气味：口中无特殊气味，痰液色黄质稠，略有腥气。

（三）问诊

寒热：偶有自觉低热，无明显恶寒。

汗：无明显自汗、盗汗。

头身：无头痛、头晕，周身略感乏力。

二便：大便调，日一行，小便清长，无尿频尿急尿痛。

饮食：纳差，食量较平时减少约一半，口味正常。

胸腹：胸闷，喘息，无腹痛腹胀。

耳目：听力正常，无耳鸣目眩。

睡眠：因喘息、咳嗽影响，入睡困难，易醒，夜寐约四小时。

（四）切诊

脉象：脉滑数。

肌肤：四肢欠温，皮肤弹性可。

胸腹：胸廓对称，呈桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈过清音，听诊呼吸音粗，双肺满布哮鸣音及湿啰音。心界不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。

腧穴：按揉肺俞、膻中穴，患者自觉酸胀明显。

三、体格检查（西医，摘要）

体温：XXX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XXX/XXmmHg

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，半卧位，查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。

胸部：桶状胸，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音及湿啰音。

心脏：心尖搏动位于左锁骨中线内Xcm，心界不大，心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，无压痛，肝脾肋下未及。

四肢：无畸形，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

四、辅助检查

（根据实际情况填写，如：血常规：WBCX.X×10?/L，NXX.X%；胸片：双肺纹理增多、紊乱，透亮度增加，提示慢性支气管炎、肺气肿改变。）

五、诊断

中医诊断：

咳嗽病

痰热壅肺证

西医诊断：

慢性支气管炎急性发作期

慢性阻塞性肺疾病

六、治法

清热化痰，宣肺平喘

七、处方用药

麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减

药物组成：

麻黄Xg杏仁Xg生石膏XXg(先煎)甘草Xg

苇茎XXg薏苡仁XXg冬瓜仁XXg桃仁Xg

黄芩Xg鱼腥草XXg川贝母Xg(研末冲服)桔梗Xg

桑白皮Xg苏子Xg(包煎)

用法：每日一剂，水煎两次，共取药液约400ml，分早晚两次温服。

医嘱：

1.避风寒，慎起居，注意休息，勿劳累。

2.饮食宜清淡易消化，忌辛辣、生冷、油腻之品。

3.保持呼吸道通畅，鼓励有效咳嗽排痰。

4.密切观察患者体温、呼吸、咳痰及喘息情况，如有异常及时报告医师。

八、病程记