工伤鉴定证明模板.docxVIP

工伤鉴定证明模板

职工劳动能力鉴定申请表（工伤专用）

一、申请人基本信息

项目

填写内容

姓名

___________（与身份证、工伤认定决定书一致）

性别

□男□女

身份证号码

___________（18位完整号码，仔细核对）

联系电话

___________（确保鉴定期间畅通）

现住址

___________（详细通讯地址，用于接收文书）

工作单位全称

___________（与工伤认定决定书完全一致，不得简写）

工作岗位

___________

申请鉴定类型

□初次鉴定□再次鉴定□复查鉴定

二、工伤及医疗情况说明

项目

填写内容

工伤认定决定书编号

___________（准确抄录认定书文号，如：XX人社工认字〔202X〕第XXXX号）

工伤发生时间

____年__月__日__时__分（与认定书记载一致，精确到分钟）

工伤发生地点

___________（详细注明，如：XX公司XX车间、XX工地XX区域）

伤害部位/疾病名称

___________（使用规范医学名称，可多选，如：□腰椎爆裂性骨折□右上肢软组织损伤）

事故简要经过

___________（客观简述事故起因、经过，避免主观判断，如：202X年X月X日在车间操作机床时，机床部件脱落砸伤右前臂）

医疗诊治情况简述

___________（按时间顺序说明关键诊疗节点：何时、在何医院、接受何种主要治疗、目前状况，如：202X年X月X日于XX市第一医院急诊，诊断为右前臂骨折，X月X日行复位固定术，术后康复治疗至今，病情已相对稳定）

申请鉴定事项

□伤残等级鉴定□停工留薪期确认□护理依赖程度鉴定□其他：___________

三、证人证言（如有）

项目

填写内容

见证人姓名

___________

身份证号码

___________

联系电话

___________

工作单位及岗位

___________

证言内容

___________（客观描述所见事故经过，需本人亲笔书写并签名）见证人签名：___________日期：____年__月__日

四、相关材料清单（附后）

□工伤认定决定书复印件（加盖单位公章或本人签字确认与原件一致）

□有效的诊断证明原件及复印件

□医疗机构病历、检查检验报告等完整病历材料（按规定复印并加盖医疗机构印章）

□申请人居民身份证或社会保障卡复印件

□其他：___________

五、申请方及单位意见

申请方

意见

签名/盖章

职工本人申请

本人自愿申请劳动能力鉴定，所提供材料真实有效。

签名：___________按指印：□日期：____年__月__日

用人单位申请

同意为职工申请劳动能力鉴定，所提供材料真实有效。

单位公章：___________经办人签名：___________日期：____年__月__日

近亲属代为申请

受职工委托代为申请，所提供材料真实有效（附关系证明及委托书）。

申请人签名：___________日期：____年__月__日

六、鉴定机构意见

项目

内容

材料审核意见

□材料完整，同意受理□材料不完整，需补正：___________

鉴定结论

依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》国家标准，经专家组鉴定，结论如下：1.伤残等级：___________级2.停工留薪期：自____年__月__日至____年__月__日3.护理依赖程度：□无□部分□大部分□完全4.其他：___________

鉴定机构盖章

___________（劳动能力鉴定委员会公章）日期：____年__月__日

填写说明与注意事项

本模板依据《工伤职工劳动能力鉴定管理办法》制定，适用于工伤职工劳动能力鉴定申请，填写时需遵循真实性、完整性、简洁性原则。

所有信息需与工伤认定决定书、病历材料等原始凭证一致，关键信息（如姓名、身份证号、工伤时间）务必核对无误，避免因信息矛盾导致申请被退回。

“事故简要经过”“医疗诊治情况简述”需客观陈述事实，避免情绪化表述或主观判定伤残程度，医疗术语需规范准确。

证人证言需由见证人亲笔书写并签名按指印，确保证言真实有效；无见证人可空缺此栏。

附后材料需完整齐全，复印件需注明“与原件一致”并加盖相关印章或本人签字确认。

职工本人无法亲自申请的，可由近亲属代为申请，需额外提供亲属关系证明及委托书。

本模板为通用模板，具体填写可结合当地劳动能力鉴定委员会要求调整；提交前建议向当地鉴定机构确认所需材料清单及填写规范。