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医疗费用报销证明模板

________单位/医保部门：

兹有我单位/本辖区职工/居民[姓名]，性别[男/女]，身份证号[XXXXXXXXXXXXXXXXXX]，于[YYYY年MM月DD日]因[病因，如：急性支气管炎、意外摔伤等]，前往[医疗机构全称，如：XX市第一人民医院]就诊，就诊科室为[XX科室]，诊疗类型为[门诊/住院]。

该患者本次就医期间，实际发生医疗费用共计人民币[大写：XXXX元整]（小写：￥XXXX.00元），具体费用明细如下：

费用项目

金额（元）

备注（是否属于报销范围）

诊疗费

[XXXX.00]

是/否

检查费

[XXXX.00]

是/否

药品费

[XXXX.00]

是/否

治疗费

[XXXX.00]

是/否

住院费（若住院）

[XXXX.00]

是/否

其他费用

[XXXX.00]

是/否（注明具体项目）

合计

[XXXX.00]

-

上述费用均为患者本次就医的真实支出，相关诊疗记录、费用票据（票据号：[XXXXXXX]）真实有效，不存在虚假报销情况。现患者申请办理医疗费用报销事宜，恳请贵单位/部门予以审核办理。

特此证明！

证明单位（盖章）：

经办人：

联系电话：

日期：YYYY年MM月DD日

使用说明：1.括号内为需填写的具体信息，填写时请删除括号及提示文字；2.住院患者需补充住院起止时间、床位费等相关信息；3.证明单位可为患者所在单位、社区居委会或就诊医疗机构（根据报销要求确定）；4.需附诊疗记录、费用票据复印件等相关材料。