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心理咨询师“案例诊断”步骤

一、案例诊断的前置认知：为什么诊断是咨询的“地图”

（一）诊断是咨询的“导航仪”：从“模糊问题”到“清晰目标”

在心理咨询中，来访者的表述往往像一团“迷雾”——“我就是难受”“我不想活了”“我觉得所有人都针对我”。这些模糊的情绪背后，藏着具体的问题：是考试压力引发的焦虑？是失恋导致的抑郁？还是童年创伤留下的恐惧？案例诊断，就是咨询师用专业工具“拨开迷雾”的过程。它不是给来访者“贴标签”，而是帮来访者“看清自己”——就像旅行前先看地图，知道自己在哪、要去哪，才能选对路线。

比如，一位23岁的职场新人说“我不想上班”，如果不诊断，咨询师可能会盲目建议“调整工作心态”；但通过诊断会发现：她的“不想上班”源于入职3个月来，每次汇报工作都会被领导当众批评，逐渐形成“我做什么都错”的认知，进而出现失眠、手抖的躯体症状，社会功能受损（无法完成工作任务）。这时诊断就会指向“职场创伤引发的严重心理问题”，干预方向也会从“调整心态”转向“修复认知创伤+重建职场信心”。

更关键的是，诊断能避免“无效干预”。如果把抑郁症当成“娇气”，只会让来访者更自卑；如果把焦虑症当成“想太多”，只会让症状越积越重。诊断的本质，是用专业框架把“模糊感受”转化为“可操作的问题”，让咨询从“碰运气”变成“有的放矢”。

二、案例诊断的核心步骤：从“信息碎片”到“完整画像”

（一）第一步：全景式资料收集——搭建诊断的“素材库”

资料收集是诊断的“地基”，没有足够的素材，诊断就像“无米之炊”。咨询师需要收集5类核心信息，确保资料“全、准、深”。

第一类是“基本信息”：包括年龄、性别、职业、婚姻状况、家庭结构（比如是否和父母同住、有几个兄弟姐妹）。这些信息能帮咨询师快速定位“问题的背景框架”——比如青春期孩子的“叛逆”和中年人的“叛逆”，本质完全不同；职场妈妈的“情绪崩溃”，往往和“兼顾工作与孩子”的压力有关。

第二类是“现病史”：这是资料收集的“核心”，需要问清6个问题：①“问题是从什么时候开始的？”（时间线）；②“发生频率有多高？”（比如每天发作还是每周一次）；③“情绪/行为的强度有多大？”（比如“难受得哭到凌晨”还是“只是有点烦”）；④“具体表现是什么？”（比如“不敢和同事对视”还是“想摔东西”）；⑤“对生活有什么影响？”（比如“无法上班”还是“只是不想社交”）；⑥“有没有尝试过解决？效果怎么样？”（比如“我吃过安眠药，但没用”）。

第三类是“既往史”：包括过去的心理问题（比如“高中时得过焦虑症”）、躯体疾病（比如“有甲状腺功能亢进”）、药物或心理咨询经历（比如“之前做过3次咨询，但没坚持”）。躯体疾病往往和心理问题相关——比如甲亢会引发焦虑，糖尿病会导致情绪低落，忽略这一点会误诊。

第四类是“成长史”：童年的重要事件是心理问题的“种子”。要问清：①“童年有没有被忽视或虐待的经历？”（比如“爸爸经常出差，妈妈很少抱我”）；②“有没有重大丧失？”（比如“爷爷去世时我8岁，没人告诉我他走了”）；③“父母的教育方式是什么样的？”（比如“妈妈总是说‘你不如别人’”）；④“成长中的关键转折点？”（比如“高考落榜后，我觉得自己是失败者”）。这些经历会形成来访者的“核心信念”——比如“我不值得被爱”“我做什么都不行”，而当前的问题往往是这些信念的“触发”。

第五类是“社会支持系统”：包括“你遇到困难时，会找谁倾诉？”“家人/朋友对你的问题是什么态度？”（比如“妈妈说我‘没事找事’”）“工作/学习中的人际关系怎么样？”（比如“同事都不喜欢我”）。社会支持系统是“缓冲垫”——如果来访者有一个能理解他的朋友，问题可能不会恶化；如果家人不支持，症状会更严重。

收集资料的3个技巧：①“共情式倾听”：不用急着问问题，先让来访者把话说完，比如“你刚才说的这些，我能感觉到你有多委屈”；②“验证信息”：如果来访者说“我每天失眠”，要追问“是很难入睡还是容易醒？”“每天睡几个小时？”避免“模糊描述”；③“避免诱导”：不要问“你是不是因为妈妈骂你才难受？”，而是问“你难受的时候，有没有想到什么事情？”防止“暗示性回答”。

比如，一位30岁女性来访者说“我不想活了”，收集资料后发现：她是职场妈妈，孩子2岁，最近被调岗（现病史）；童年时妈妈因为忙，把她送给奶奶养到6岁（成长史）；上个月孩子感冒住院，她连续一周没睡好（触发事件）；之前没有心理问题，但有乳腺增生（既往史）；老公觉得她“矫情”，从不帮她带孩子（社会支持）。这些资料拼起来，就能看到她的问题：“产后角色适应不良引发的严重心理问题，伴抑郁情绪”。

（二）第二步：症状维度评估——给问题“量尺”

资料收集是“攒素材”，症状评估是“把素材分类”。咨询师需要从5个维度，给来访者的问题“打分”（不是真的打分，而是量化描述）。

第一个维度：