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日常查房病历范文

患者张某某，女性，68岁，退休教师，因“发热伴咳嗽、咳痰7天，加重伴气促2天”于2023年10月15日14时收入呼吸与危重症医学科。今日为入院第3天，责任主治医师王某某于上午9时30分带领住院医师李某某、实习医师陈某某进行床旁查房。

一、住院医师汇报病史

患者7天前无明显诱因出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、寒战，随后出现咳嗽，咳少量白色黏痰，无胸痛、咯血，无咽痛、鼻塞。自行口服“感冒灵颗粒”（具体剂量不详），症状无缓解。3天前咳嗽加重，痰量增多，转为黄色脓痰，偶感胸闷，仍发热（体温波动于38.0-39.2℃）。2天前出现活动后气促，爬2层楼即需休息，伴乏力、食欲减退，无夜间阵发性呼吸困难，无下肢水肿。1天前至社区卫生服务中心就诊，查血常规：白细胞13.2×10?/L，中性粒细胞百分比85.6%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；胸部X线示“右下肺斑片状高密度影”，诊断为“社区获得性肺炎”，予“头孢呋辛钠1.5gq8h静脉滴注”抗感染、“氨溴索30mgbid静脉滴注”祛痰治疗，体温未明显下降（仍38.5℃左右），气促无改善，遂收入院。

既往史：高血压病10年，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130-140/70-80mmHg；2型糖尿病5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mm