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中国急性缺血性脑卒中诊治指南

急性缺血性脑卒中是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征，是脑卒中最常见类型，占全部脑卒中的60%～80%。近年来，随着我国社会经济发展和人口老龄化进程加速，急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和死亡率持续居高不下，给社会和家庭带来沉重负担。尽早实现血管再通、改善脑血流灌注是改善患者预后的关键，规范的诊治流程对提高救治质量具有重要意义。

院前处理需强调时间就是大脑的理念，快速识别疑似脑卒中患者是首要环节。可通过FAST评分进行初步判断：F（Face面部下垂）：观察患者微笑时面部是否对称；A（Arm肢体无力）：双臂平举时是否有一侧肢体下垂；S（Speech言语障碍）：让患者重复简单句子，观察是否言语不清或用词错误；T（Time及时就医）：若出现上述任何症状，立即拨打急救电话。急救人员到达现场后，应迅速测量生命体征，维持气道通畅，避免不必要的搬动，同时获取发病时间、症状演变过程、既往病史（尤其是高血压、糖尿病、心房颤动、脑血管病史）及近期用药史（如抗凝药物、抗血小板药物）等关键信息，并立即启动脑卒中急救绿色通道，将患者转运至具备脑卒中救治能力的医院（如卒中中心），途中持续监测生命体征，避免过度降压，若患者出现呕吐，应将头偏向一侧，防止误吸。

急诊室评估与诊断需遵循快速、准确的原则，目标是在患者到达医院后60分钟内完成评估并开始治疗（即door-to-needletime，DNT≤60分钟）。首先进行病史采集和体格检查，重点明确发病时间（最后已知正常时间，若患者在睡眠中发病，以睡前最后正常时间为准）、症状特点（是否为急性起病，是否符合脑卒中的神经功能缺损表现，如一侧肢体无力或麻木、言语障碍、吞咽困难、视物模糊、眩晕伴恶心呕吐等）、既往史及用药史。神经系统检查需采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行评分，以评估卒中严重程度（0～42分，分数越高病情越重），同时注意意识状态、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面部感觉与运动、肢体肌力与肌张力、共济运动、感觉功能、反射及病理征等。

影像学检查是诊断急性缺血性脑卒中的关键，头颅计算机断层扫描（CT）是首选检查方法，可快速排除脑出血（表现为高密度影），并初步判断是否存在早期缺血性改变（如大脑中动脉高密度征、脑沟变浅、脑回肿胀等）。对于发病时间在4.5小时内的患者，CT平扫无出血即可考虑静脉溶栓；若发病时间超过4.5小时或考虑大血管闭塞，需进一步行CT血管造影（CTA）评估脑血管情况，明确是否存在颅内大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段或M2段近端、基底动脉等），同时可行CT灌注成像（CTP）评估脑组织缺血半暗带，即存在灌注异常（脑血流量CBF降低、脑血容量CBV正常或轻度降低、平均通过时间MTT延长）但尚未发生梗死的区域，为血管内治疗提供决策依据。头颅磁共振成像（MRI）在缺血性脑卒中诊断中具有更高的敏感性，diffusion-weightedimaging（DWI）可在发病后数分钟内显示缺血病灶，表现为高信号，而fluid-attenuatedinversionrecovery（FLAIR）成像可区分急性与慢性病灶，但由于检查时间较长（通常需15～30分钟），可能延误治疗时机，故一般不作为首选，主要用于发病时间不明确、后循环梗死（如脑干、小脑梗死，CT易漏诊）或需鉴别其他颅内病变（如脱髓鞘疾病、脑炎等）的患者。磁共振血管造影（MRA）可评估脑血管情况，但其对钙化敏感，准确性受血流速度影响，不如CTA可靠。

一般治疗是基础，需维持患者生命体征稳定，为后续特异性治疗创造条件。气道管理方面，对于意识障碍（GCS＜8分）、呼吸衰竭（血氧饱和度＜94%）或有误吸风险的患者，应给予吸氧，必要时行气管插管及机械通气，维持血氧饱和度＞94%。血压管理需个体化，未接受静脉溶栓及血管内治疗的患者，若血压持续升高（收缩压＞220mmHg或舒张压＞120mmHg），可给予缓慢降压治疗，目标值为160/90mmHg左右，避免血压骤降；接受静脉溶栓治疗的患者，溶栓前血压应控制在收缩压＜180mmHg、舒张压＜100mmHg，溶栓后24小时内维持血压＜180/100mmHg，常用降压药物包括拉贝洛尔、尼卡地平、乌拉地尔等，避免使用硝苯地平舌下含服等快速降压药物。血糖管理方面，血糖＞10mmol/L时应给予胰岛素降糖治疗，目标血糖控制在7.8～10mmol/L，避免低血糖（血糖＜3.3mmol/L），低血糖时需给予葡萄糖纠正。体温管理，对体温＞38℃的患者应给予退热治疗，同时寻找感染源并抗感染治疗。营养支持，对于吞咽功能障碍的患者，发病24～48小时内需进行吞咽功能评估（如洼田饮水试验），若存在吞咽困难