针灸科疑难病例讨论之强直性脊柱炎.docxVIP

针灸科疑难病例讨论之强直性脊柱炎

病例资料

患者男性，32岁，因“反复腰背痛伴僵硬10年，加重1个月”入院。患者于10年前无明显诱因出现腰背部疼痛，以骶髂关节及下腰部为主，疼痛呈间歇性钝痛，晨起时明显，伴有腰部僵硬感，活动后症状可稍有缓解。曾在外院就诊，诊断为“腰肌劳损”，给予止痛药物及理疗等治疗，症状有一定改善，但仍反复发作。近1个月来，腰背痛症状加重，僵硬感明显，活动受限，夜间翻身困难，遂来我院针灸科就诊。

患者自发病以来，精神、睡眠尚可，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，无外伤及手术史。家族中无类似疾病患者。

体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱呈生理弯曲，各棘突无压痛，双侧骶髂关节压痛（+），“4”字试验（+），骨盆挤压试验（+），腰椎活动度明显受限，前屈、后伸、侧屈及旋转均受限，Schober试验＜4cm。双下肢肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射、跟腱反射正常，病理反射未引出。

辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L；血沉50mm/h，C反应蛋白35mg/L，类风湿因子阴性，人类白细胞抗原-B27（HLA-B27）阳性。

影像学检查：骨盆正位片示双侧骶髂关节间隙变窄，关节面模糊，有虫蚀样改变；腰椎正侧位片示腰椎生理曲度变直，椎体呈方形变，椎小关节模糊。骶髂关节CT示双侧骶髂关节骨质破坏，关节间隙狭窄，周围有骨质增生。

诊断

根据患者的临床表现、体格检查及辅助检查结果，诊断为强直性脊柱炎（AS）。

病情分析

强直性脊柱炎是一种主要侵犯脊柱，并可不同程度累及骶髂关节和周围关节的慢性进行性炎性疾病。其发病机制尚不完全清楚，目前认为与遗传、感染、免疫等因素有关。HLA-B27阳性与本病的发病密切相关，该患者HLA-B27阳性，支持强直性脊柱炎的诊断。

患者腰背痛伴僵硬10年，以骶髂关节及下腰部为主，活动后缓解，近期症状加重，结合影像学检查显示双侧骶髂关节及腰椎的病变，符合强直性脊柱炎的典型表现。血沉及C反应蛋白升高提示疾病处于活动期。

治疗方案讨论

西医治疗方案

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：可以迅速改善患者腰背部疼痛和僵硬，减轻关节肿胀和疼痛，增加活动范围。常用药物如布洛芬、萘普生、塞来昔布等。但此类药物有胃肠道反应、肝肾功能损害等不良反应，使用时需密切观察。

2.改善病情抗风湿药（DMARDs）：柳氮磺吡啶可改善强直性脊柱炎的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善强直性脊柱炎患者的外周关节炎。甲氨蝶呤也有一定疗效，但对改善中轴关节病变的作用有限。

3.生物制剂：肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂如依那西普、英夫利西单抗等，能迅速改善患者的症状和体征，提高生活质量，延缓关节结构的破坏。但价格昂贵，且有增加感染、肿瘤等风险。

针灸治疗方案

1.选穴原则

-局部选穴：选取病变部位的穴位，如双侧骶髂关节附近的八髎穴、环跳穴，腰椎棘突旁的肾俞、大肠俞等，以疏通局部气血，改善关节疼痛和僵硬。

-循经选穴：根据经络气血运行理论，选取足太阳膀胱经、足少阴肾经等相关经络上的穴位。如委中、昆仑、太溪等。足太阳膀胱经循行于背部，与脊柱密切相关；足少阴肾经与肾的功能相关，肾主骨生髓，对骨骼的生长发育和修复有重要作用。

-辨证选穴：根据患者的整体症状和体征进行辨证。若患者伴有寒湿之象，可选取阴陵泉、丰隆等穴位以祛湿散寒；若有肝肾亏虚表现，可加用肝俞、命门等穴位以补益肝肾。

2.针刺方法

-毫针常规刺法：穴位常规消毒后，选用合适长度和粗细的毫针，按照针刺操作规范进针。八髎穴针刺时可采用斜刺或直刺，深度根据穴位部位和患者体质而定，一般为1-1.5寸；肾俞、大肠俞等穴位直刺1-1.2寸；环跳穴直刺2-3寸。得气后行提插捻转补泻手法，实证用泻法