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急诊科医疗质量与安全管理考核细则

一、医疗质量管理

（一）病历书写质量

1.门诊病历

（1）要求接诊医师在患者就诊时及时书写门诊病历，病历应包含一般项目（姓名、性别、年龄、职业等）、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、处理意见等内容。每项内容缺失一处扣1分。

（2）门诊病历的书写应字迹清晰、语句通顺、用词准确。字迹潦草难以辨认一处扣0.5分，语句不通顺或用词错误一处扣1分。

（3）诊断应明确，符合临床诊断标准。诊断不明确或错误的，每例扣5分。

（4）处理意见应具体、合理，包括用药名称、剂量、用法，进一步检查项目或建议等。处理意见不具体或不合理的，每处扣2分。

2.急诊留观病历

（1）留观病历应在患者留观后8小时内完成，内容除包含门诊病历的各项内容外，还应详细记录留观期间的病情变化、诊疗措施及效果评估等。未按时完成留观病历书写的，每例扣3分。

（2）病情记录应及时、准确，至少每天记录一次。病情变化时应随时记录。未按要求记录病情的，每次扣2分。

（3）医嘱应与病历记录相符，医嘱开具应规范，包括药品名称、剂型、剂量、用法、频次等。医嘱与病历记录不符或开具不规范的，每条扣1分。

3.急诊住院病历

（1）住院病历应在患者入院后24小时内完成，入院记录、首次病程记录等应规范书写。未按时完成住院病历书写的，每例扣5分。

（2）首次病程记录应在患者入院后8小时内完成，应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。未按时完成或内容不完整的，每例扣3分。

（3）上级医师查房记录应在患者入院48小时内完成，记录内容应体现上级医师对病情的分析、诊断及治疗意见。未按时完成或记录不规范的，每例扣2分。

（4）手术患者的病历还应包括术前讨论、手术同意书、手术记录、术后病程记录等。缺少一项相关记录的，每例扣3分。

（二）诊断与治疗质量

1.诊断准确性

（1）定期对急诊患者的诊断进行回顾性分析，要求诊断符合率达到90%以上。诊断符合率每降低1%，扣2分。

（2）对于疑难病例，应及时组织会诊讨论，会诊记录应详细记录会诊意见及讨论结果。未及时组织会诊或会诊记录不完整的，每例扣5分。

（3）对于误诊病例，应进行深入分析，查找原因，制定改进措施。每出现一例误诊病例，扣10分，并要求科室提交书面分析报告。

2.治疗合理性

（1）治疗方案应根据患者的病情、诊断及相关指南规范制定，合理选择药物、治疗手段及手术方式。治疗方案不合理的，每例扣5分。

（2）抗生素的使用应符合《抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握适应证，控制用药疗程和剂量。违规使用抗生素的，每例扣3分。

（3）对于急危重症患者，应及时采取有效的抢救措施，抢救成功率应达到80%以上。抢救成功率每降低1%，扣3分。

（4）患者出院时，应根据病情给予合理的出院指导，包括用药、饮食、休息、复诊等方面。出院指导不详细或不合理的，每例扣2分。

（三）医疗服务流程

1.挂号与分诊

（1）挂号窗口应保持畅通，挂号时间应控制在5分钟以内。超过规定时间的，每例扣1分。

（2）分诊护士应具备丰富的临床经验和敏锐的观察能力，准确判断患者病情的轻重缓急，进行合理分诊。分诊错误的，每例扣3分。

（3）建立绿色通道，对于急危重症患者应优先挂号、优先就诊、优先检查、优先治疗。未执行绿色通道制度的，每例扣5分。

2.就诊与检查

（1）医师应在患者挂号后10分钟内接诊，特殊情况除外。未按时接诊的，每例扣1分。

（2）检查科室应在接到检查申请后尽快安排检查，对于急诊检查项目，要求在规定时间内出具检查报告。如CT检查应在30分钟内出结果，普通X线检查应在15分钟内出结果。未按时出具检查报告的，每例扣2分。

3.治疗与住院

（1）对于需要住院治疗的患者，应及时办理住院手续，协调病房安排床位。从决定住院到办理好住院手续的时间应控制在1小时以内。超过规定时间的，每例扣2分。

（2）对于在急诊科留观治疗的患者，应加强护理和病情观察，留观时间一般不超过72小时。留观时间过长且无合理原因的，每例扣3分。

二、医疗安全管理

（一）医疗风险防范

1.风险评估

（1）定期对急诊科的医疗风险进行评估，识别可能存在的风险因素，如急危重症患者的抢救、特殊检查及治疗、药物不良反应等。未进行定期风险评估的，每次扣5分。

（2）针对评估出的风险因素，制定相应的防范措施和应急预案。防范措施和应急预案不完善或未及时更新的，每项扣3分。

2.告知义务

（1）医师在对患者进行诊断、治疗前，应向患者或其家属充分告知病情、治疗方案、可能出现的并发症及风险等信息，并