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膝关节骨关节炎临床病历模板全集

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膝关节骨关节炎临床病历模板全集

前言

膝关节骨关节炎（KneeOsteoarthritis,KOA）是骨科临床常见的退行性疾病，其病历书写需体现出对疾病特点、患者功能状态及生活质量的全面关注。本模板力求涵盖KOA诊疗过程中的关键信息点，兼顾规范性与实用性。

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一、一般项目

*姓名：[患者姓名]

*性别：[男/女]

*年龄：[岁]

*民族：[民族]

*婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*职业：[具体职业，如：退休工人、农民、职员等]

*籍贯/现住址：[省/市/县/区/乡镇/街道]

*入院日期：[年月日时]

*病史陈述者：[患者本人/家属（注明关系及可靠程度）]

*记录日期：[年月日时]

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二、主诉

*（要求：简明扼要，概括主要症状、部位、持续时间）

*示例：双膝关节疼痛X年，加重伴活动受限X月/周。

*或：左/右膝关节疼痛X年，加重X天/周，伴[肿胀/弹响/交锁等]。

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三、现病史

*起病情况：患者缘于X年（或X年前无明显诱因/或因劳累/受凉/外伤等诱因）出现[左/右/双]膝关节疼痛，呈[钝痛/酸痛/胀痛/刺痛/灼痛]，疼痛部位位于[内侧关节间隙/外侧关节间隙/髌骨周围/腘窝等，可多个部位]。

*主要症状特点：

*疼痛：初期多在[活动后/上下楼梯时/下蹲时/久坐起立时]出现，休息后可[缓解/减轻]。随病情进展，疼痛逐渐加重，可出现[休息痛/夜间痛]。疼痛程度可描述为（如：VAS评分X分，0-10分法）。

*活动受限：初期表现为[蹲起困难/上下楼梯费力]，后逐渐出现[行走距离缩短，目前可行走约X米即需休息/关节屈伸不利]。

*其他伴随症状：有无关节肿胀（急性发作期/持续性）、僵硬感（晨起或久坐后，持续时间通常小于X分钟）、弹响、摩擦感、交锁、打软腿等。

*病情发展与演变：上述症状如何时轻时重，有无明显加重或缓解因素（如：天气变化、劳累、休息、药物等）。

*伴随症状：有无发热、皮疹、晨僵大于X小时、其他关节疼痛等（用于鉴别诊断）。

*诊治经过：发病以来，患者曾于[时间]在[医院名称]就诊，诊断为“[诊断结果]”，行[检查项目，如：X线片、MRI等]示“[主要检查结果]”，予[治疗措施，如：口服“布洛芬/塞来昔布/X片”、理疗、关节腔注射“玻璃酸钠/糖皮质激素”等]治疗后，症状[缓解/未缓解/部分缓解/加重]。具体用药剂量及疗程[可详述或简述]。

*一般情况：发病以来，患者精神、食欲、睡眠[可/尚可/差]，大小便[正常/异常，需详述]，近期体重[无明显变化/减轻/增加约X公斤]。

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四、既往史

*平素健康状况：[良好/一般/较差]。

*既往疾病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。或：曾患“高血压”X年，最高血压X/XmmHg，平素口服“XX药物”治疗，血压控制[尚可/不佳]。（如有与膝关节病变相关的疾病，如：痛风、类风湿关节炎、创伤史等，需详细记录其诊治经过及目前情况）。

*手术史：否认手术史。或：曾于[时间]因“[疾病]”行“[手术名称]”术。

*外伤史：否认外伤史。或：曾于[时间]发生“[部位]”外伤，具体情况[详述，尤其注意膝关节有无外伤史]。

*输血史：否认输血史。或：曾于[时间]因“[原因]”输血Xml。

*过敏史：否认药物及食物过敏史。或：对“[过敏原]”过敏，表现为“[症状]”。

*预防接种史：按国家规定预防接种。

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五、个人史

*出生地及长期居住地：[同籍贯/或详述]。

*生活习惯：有无吸烟、饮酒史（如有，需详述年限、量及目前情况）。有无特殊饮食偏好。

*职业及工作条件：有无长期负重、蹲跪、反复屈伸膝关节等职业特点或不良生活习惯。

*有无冶游史、毒品接触史等。

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六、婚育史

*婚姻状况：[如：已婚，结婚年龄X岁]。

*配偶健康状况：[良好/或有“XX疾病”]。

*生育史：育有[子女人数]，子女健康状况[良好/或详述]。（女性患者需记录月经史：初潮年龄，周期，经期，末次月经时间，有无痛经、闭经史。）

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七、家族史

*父母、兄弟姐妹及子女健康状况，有无与患者类似的关节疾病史，有无遗传性疾病、传染病或肿瘤病史。

*父亲：[健康状况/患何种疾病及去世原因]。

*母亲：[健康状况/患何种疾病及去世原因]。

*兄弟姐妹：[人数，各自健康状况/患何种疾病]。

*子女：[人数，各自健康状况]。

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八、体格