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中医疑难病例讨论记录

一、病例资料

患者李某，男性，63岁，退休工人，于[就诊日期]前来就诊。患者自述反复头晕、头痛伴肢体麻木5年，加重1周。

现病史

5年前，患者无明显诱因出现头晕、头痛，以头两侧及巅顶为主，呈胀痛，休息后可稍缓解，未予以重视。此后症状时有发作，并逐渐出现双侧肢体麻木，以手指及脚趾末端明显，曾于当地医院就诊，查血压最高达180/110mmHg，诊断为“高血压病”，予以降压药物治疗，血压控制尚可，但头晕、头痛及肢体麻木症状仍时有发作。1周前，因情志不舒，上述症状加重，头晕目眩，视物旋转，头痛如裂，肢体麻木感加重，行走时有踩棉花感，遂来我院就诊。

既往史

有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片控制血压；有高脂血症病史3年，未系统治疗。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史，无输血史。

个人史

吸烟30余年，平均每日20支；饮酒20余年，平均每日饮白酒约100ml。喜食肥甘厚味。

家族史

父亲有高血压病史，已于7年前因脑出血去世。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色潮红，形体肥胖，自动体位，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球运动正常，无眼震。鼻唇沟对称，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性。

辅助检查

1.血液检查：血常规正常；血脂：总胆固醇7.2mmol/L，甘油三酯3.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.8mmol/L；血糖：空腹血糖6.2mmol/L，糖化血红蛋白6.5%。

2.头颅CT：未见明显异常。

3.颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，伴多发粥样硬化斑块形成。

二、讨论过程

首次讨论

1.管床医师汇报病情

管床医师详细汇报了患者的病史、症状、体征及辅助检查结果。患者以头晕、头痛、肢体麻木为主症，结合既往高血压、高脂血症病史，考虑为肝肾阴虚，肝阳上亢，风痰上扰清窍所致。目前血压控制不佳，且存在颈动脉粥样硬化斑块，病情有进一步加重的风险。治疗上除了调整降压药物外，应给予中药平肝潜阳、化痰通络之剂。

2.主治医师分析

主治医师认为患者多年高血压、高脂血症病史，加之生活习惯不良，嗜烟酒、喜肥甘，导致脏腑功能失调。肝肾阴虚为本，肝阳上亢、风痰内扰为标。目前症状加重与情志不舒有关，情志过激可使肝阳更旺，风火相煽，上扰清窍，故头晕、头痛加剧；风痰阻络则肢体麻木。在治疗上，应注重标本兼治，一方面给予中药汤剂调理肝肾、平肝息风、化痰通络，另一方面调整降压药物以更好地控制血压。同时，要嘱患者戒烟限酒，清淡饮食，调节情志。

3.主任中医师总结及指导治疗方案

主任中医师指出，该病例较为典型，患者既有肝肾阴虚之虚象，又有肝阳上亢、风痰内扰之实证。对于此类虚实夹杂的病症，治疗关键在于把握好扶正与祛邪的关系。在中药方剂的选择上，可选用天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减。天麻钩藤饮具有平肝息风、清热活血、补益肝肾之功效；半夏白术天麻汤能化痰息风、健脾祛湿。两方合用，标本兼治。具体药物组成如下：

天麻15g、钩藤20g（后下）、石决明30g（先煎）、栀子10g、黄芩10g、川牛膝15g、杜仲15g、桑寄生15g、茯神15g、夜交藤30g、半夏10g、白术15g、陈皮10g、茯苓15g、甘草6g。

同时，调整降压方案，将硝苯地平缓释片改为硝苯地平控释片，并联合厄贝沙坦氢氯噻嗪片以增强降压效果。此外，嘱患者严格戒烟限酒，控制饮食，适当进行有氧运动，如太极拳、散步等。

治疗过程中的讨论

1.治疗1周后讨论

1周后，管床医师汇报患者病情。服药后患者头晕、头痛症状有所减轻，血压较前稳定，波动于140-150/90-95mmHg之间，但仍感肢体麻木，睡眠质量欠佳。主治医师分析认为，目前中药及降压治疗初见成效，但风痰阻络之象仍较明显，且肝肾阴虚未得到完全纠正，影响睡眠。建议在原方基础上加入鸡血藤30g、地龙10g以增强活血通络之力；加入酸枣仁30g、柏子仁15g以养心安神。主任中医师表示同意，强调继续观察血压及症状变化，及时调整治疗方案。

2.治疗2周后讨论

2周后，患者头晕、头痛基本缓解，肢体麻木症状较前减轻，睡眠质量有所改善，血压维持在130-140/85-90mmHg之间。管床医