中心静脉导管血栓.pptVIP

血液净化标准操作规程（2010版）

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第2版)

中国血液透析用血管通路专家共识(第1版)

中心静脉导管相关性深静脉血栓形成及其药物预防的研究进展

中心静脉导管血栓的预防及处理

中心静脉置管与深静脉血栓的关系;适合于大多数病人

可以在多部位留置

不需要反复穿刺血管

对血流动力学影响小

插管的置入和更换简单易行

可以使用数月，对那些需要紧急透析的病人，插管后可立即使用，不需要像AV内瘘那样等待成熟。;中心静脉插管的并发症：气胸、血肿等。

感染和血栓形成高发

穿刺部位静脉狭窄或梗阻

外表不美观，不舒适

使用时间短

血流速可能不足，需要延长透析时间;导管的材料

聚乙烯、聚四氟乙烯聚酯、聚氨基甲酸酯聚合物、硅酮聚合物等

导管的弹性硬、半硬、弹性

导管的长度和内径

单腔、双腔、三腔

使用时间临时性、长期性;;颈内静脉

锁骨下静脉

股静脉;;;;中心静脉导管相关性深静脉血栓形成(CVC-relatedDVT)是中心静脉导管(CVC)置入后,导管所在的深静脉或其邻近的深静脉血栓形成(DVT)。

导管相关性深静脉血栓形成不仅可导致导管功能丧失,且深静脉血栓脱落可能导致肺血栓栓塞症(以下简称肺栓塞)。肺栓塞是院内非预期死亡的常见原因之一,故预防应重于治疗。;;DVT的发病机制十分复杂，迄今尚未完全阐明。1856年德国病理学家Virchow提出血管内凝血三大要素：血管内膜损伤、血流瘀滞、血液高凝状态。

CVC置入后破坏了血管完整性，血管内皮细胞产生促凝血因子，血小板活化，促使血液凝固。这些变化通常在导管置入后24h内完成，形成新鲜血栓。对拔除CVC进行检查发现，超过80%的导管均可检测到活动性血栓。表明人体内生理的抗凝机制不足以抵抗导管表面的血栓形成，但大多数患者这种过程可逆，体内的凝血-抗凝-纤溶系统达到新的动态平衡；而在一些患者中，随着血液流动，持续CVC刺激，导管与静脉血管壁之间的撞击与摩擦，导致胶原形成，对形成血栓起稳定作用，从而产生不可逆的静脉血栓。;CVC-rdlatedDVT的危险因素除静脉血栓形成的共同危险因素（如手术与创伤、卧床、恶性肿瘤等）以外，与CVC自身有着相关性。

研究认为：聚乙烯CVC比聚氨酯导管、三腔深静脉导管比两腔导管、左上肢比右上肢深静脉置入导管易发生CVC-relatedDVT。导管近心端位置是导管相关深静脉血栓发生的独立危险因素。当导管近心端位于上腔静脉与右心房的接合处时，可明显减少深静脉导管相关的DVT。此外，导管的感染可能参与了CVC-relatedDVT的发病。对拔除的CVC的显微镜下进行检查发现，导管管壁上可见大量的纤维蛋白及纤维结合素，可促使细菌在管壁附着，这些微生物又可产生凝固酶，促进血栓形成。目前对CVC-relatedDVT是否与分子遗传学异常有关存在争议。;导管血栓形成(catheterthrombosis)

导管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)

血栓形成附着在导管内或外表面，包括腔内或导管尖端血栓及纤维鞘。

导管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)

由于导管存在导致的血栓，包括心房内、心房壁及中心静脉血栓。

;原因分析：

血栓性堵塞：各种原因引起的血液返流至导管，在导管腔内形成血凝块血栓所致

非血栓性堵塞：主要与导管扭曲、打折、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关

患者血粘度高；反复穿刺置管后成功，血管内皮损伤；长期卧床，血流缓慢；导管长期留置在血管中容易形成漩涡而至血栓形成

;穿刺部位的选择

CVC材质改进

对导管的管理（冲洗）

肢体的早期运动

药物预防;;;

必须严格按照导管标记的导管腔容量推注封管溶液。

普通肝素封管建议采用10mg/ml的普通肝素溶液封管，有出血倾向的患者建议使用低浓度的肝素溶液封管。

低分子肝素封管普通肝素有不良反应患者可以采用低分子肝素封管；常规推荐：1000～1250IU/ml。

枸橼酸钠封管活动性出血、严重出血倾向、肝素过敏或有肝素诱导的血栓性血小板减少症患者可以采用4％～46％的枸橼酸钠或10％生理盐水封管。;导管发生流量不畅或上机时导管抽吸困难，需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少5000IU/ml的尿激酶。尿激酶溶栓时在导管内保持25～30min。也可以保留10min后每隔3～5min推注尿激酶溶液0.3ml。还可以采用t-PA溶栓，根据药品或器械产家的说明书处理。反复发生血栓和流量不畅通常需要尿激酶持续滴注。建议方案为尿激酶25000～50000IU/48ml生理盐水浓度以2～4ml/h流量经每只透析导管缓慢注入，持续时间至少6h以上。;;谢谢大家！