疑难危重病例讨论记录范本模板.docxVIP

疑难危重病例讨论记录范本模板

病例信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

入院日期：[具体日期]

入院科室：[科室]

出院日期：[若已出院填写，未出院则不填]

出院科室：[若已出院填写，未出院则不填]

一、病例介绍

患者因“[主要症状及持续时间]”入院。患者于[具体时间]无明显诱因下出现[主要症状]，伴有[伴随症状]，症状逐渐加重，曾于外院就诊，行[外院检查项目]，结果提示[外院检查结果]，给予[外院治疗措施]，症状无明显缓解，遂来我院就诊，门诊以“[初步诊断]”收入我科。

既往史：患者既往有[既往疾病名称]病史[具体时长]，规律服用[既往用药名称]治疗，病情控制可。否认[其他重要疾病]病史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地。

个人史：生于[出生地]，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

婚育史：[婚姻状况]，育有[子女情况]，配偶及子女体健。

家族史：家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染性疾病家族史。

二、入院体格检查

体温：[具体体温]℃

脉搏：[具体脉搏]次/分

呼吸：[具体呼吸]次/分

血压：[具体血压]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

三、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，红细胞计数[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板计数[具体数值]×10?/L。

-生化检查：肝功能：谷丙转氨酶[具体数值]U/L，谷草转氨酶[具体数值]U/L，总胆红素[具体数值]μmol/L，直接胆红素[具体数值]μmol/L，间接胆红素[具体数值]μmol/L；肾功能：血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L；血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L；血糖：空腹血糖[具体数值]mmol/L。

-凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L，国际标准化比值[具体数值]。

-肿瘤标志物：甲胎蛋白[具体数值]ng/ml，癌胚抗原[具体数值]ng/ml，糖类抗原125[具体数值]U/ml，糖类抗原19-9[具体数值]U/ml等。

-其他：[其他实验室检查项目及结果]

2.影像学检查

-胸部X线：[描述胸部X线表现]

-胸部CT：[详细描述胸部CT所见，如肺部有无占位、炎症、纤维化等情况，包括病变的部位、大小、形态等]

-腹部超声：[描述腹部超声检查结果，如肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等脏器的情况]

-腹部CT：[详细描述腹部CT表现，如有无占位性病变、脏器形态大小等情况]

-其他影像学检查：[如心电图、心脏超声、头颅CT等检查结果描述]

四、初步诊断

1.[主要诊断名称]

2.[次要诊断名称1]

3.[次要诊断名称2]

……

五、诊断依据

1.主要诊断依据

-患者有[主要症状]，结合[相关病史]，符合[主要疾病]的临床表现特点。

-辅助检查结果支持诊断，如[具体检查项目及结果与主要诊断的关联]。

2.次要诊断依据

-对于[次要诊断名称1]，患者存在[相关症状或体征]，[相关检查结果]也符合该疾病的特点。

-对于[次要诊断名称2]，[阐述相应的诊断依据]

六、鉴别诊断

1.与[疾病名称1]鉴别

-[疾病名称1]也可出现[相似症状]，但该疾病通常有[该疾病的典型特点]，而本患者[本患者不具备的特点]，且[本患者的检查结果与该疾病不符的情况]，故可与之鉴别。

2.与[疾病名称2]鉴别