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医院感染控制措施实施细则

医院感染控制是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的整体水平与医患双方的健康权益。本细则旨在规范医院各项感染控制操作，明确各部门及人员职责，以期最大限度降低医院感染发生风险，提升医疗安全保障能力。

一、总则

（一）指导思想

以患者为中心，坚持“预防为主、防治结合”的方针，将感染控制理念融入医疗活动的每一个环节，构建科学、系统、可持续的医院感染管理体系。

（二）适用范围

本细则适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等各类人员，以及在院进修实习人员、规培人员、保洁人员、护工等。同时，也对进入医院区域的患者、家属及其他相关人员具有指导意义。

（三）基本原则

1.标准预防原则：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，在接触上述物质时，必须采取相应的防护措施。

2.风险评估原则：根据患者病情、诊疗操作的侵入性程度、接触病原体的可能性等因素，进行个体化的感染风险评估，并据此采取针对性的预防控制措施。

3.循证实践原则：感染控制措施的制定与实施应基于当前最新的科学证据、指南及法规要求，并结合本院实际情况进行动态调整。

4.全员参与原则：感染控制是全院各部门、各层级人员的共同责任，需强化全员防控意识，确保各项措施落到实处。

二、手卫生与个人防护

（一）手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施，必须严格执行。

1.洗手指征：包括但不限于接触患者前后；进行无菌操作前；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物或其污染物品后；穿脱隔离衣前后；从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时等。

2.洗手方法：严格按照“七步洗手法”操作，确保双手各个部位得到充分清洗。流动水冲洗，使用皂液或速干手消毒剂。

3.手卫生设施：各诊疗区域应配备数量充足、位置适宜的洗手池、非手触式水龙头、合格的皂液或速干手消毒剂、干手用品等，并定期检查维护，确保正常使用。

4.监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与培训，通过张贴图示、现场督导等多种方式，提高医务人员手卫生意识和执行率。

（二）个人防护装备（PPE）的选择与使用

根据操作可能产生的暴露风险，正确选择和佩戴个人防护装备。

1.口罩：一般诊疗活动中佩戴医用外科口罩；在进行可能产生气溶胶的操作（如吸痰、气管插管等）时，应佩戴医用防护口罩。佩戴前检查完整性，确保密合。

2.帽子：进入手术室、ICU、新生儿病房等洁净区域或进行无菌操作时应佩戴帽子，头发不得外露。

3.手套：接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及污染物品时，进行无菌操作时，应佩戴合适型号的手套。戴手套不能替代手卫生，操作完毕或污染后立即更换。

4.隔离衣/防护服：根据暴露风险评估结果选用。可能受到患者血液、体液喷溅时使用隔离衣；进入隔离病房、接触经空气或飞沫传播的传染病患者时，应穿防护服。

5.护目镜/防护面屏：在进行可能发生血液、体液飞溅或气溶胶产生的操作时，应佩戴护目镜或防护面屏，保护眼、口、鼻黏膜。

6.PPE的规范使用：严格遵循穿脱顺序，避免交叉污染。使用后按医疗废物管理要求正确处置。

三、环境清洁与消毒

（一）清洁与消毒的基本原则

1.分级管理：根据环境表面污染程度和风险等级，采取不同的清洁消毒频次和方法。高风险区域（如手术部、ICU、新生儿病房、内镜中心等）应增加清洁消毒频次。

2.先清洁后消毒：对有明显污染的环境表面，应先进行清洁，去除可见污染物后再进行消毒。

3.湿式清洁：严禁干扫，避免扬尘。使用合格的清洁工具，分区使用，避免交叉污染。

（二）清洁消毒方法与要求

1.清洁工具：拖把、抹布等应分区、分色专用，用后及时清洗、消毒、干燥存放。

2.清洁剂与消毒剂：选择符合国家相关标准、有卫生许可批件的清洁剂和消毒剂。根据消毒对象和目的，正确选择消毒剂种类、浓度和作用时间。

3.物体表面清洁消毒：包括床单元、床头柜、医疗器械表面、门把手、开关、电话、计算机键盘等高频接触表面，应每日清洁消毒，遇污染时立即清洁消毒。

4.地面清洁消毒：每日至少清洁一次，污染时及时清洁消毒。采用“Z”字形或“S”字形擦拭，确保无遗漏。

5.空气净化：根据不同科室特点选择适宜的空气净化方法，如自然通风、机械通风、空气消毒器等。手术部、ICU等重点部门应符合相应的空气洁净度要求。

（三）终末消毒

患者出院、转科或死亡后，应对其使用过的床单元及周围环境进行彻底的终末清洁与消毒，确保无病原微生物残留。

四、医疗废物管理

（一）分类收集

严格按照《医疗废物分类目录》进行分类，将医疗废物分为感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物。分类准确，不得混放。

（二）收集与包装

1.使用有明显标识、符合标准的