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医疗机构感染控制整改方案范本

一、引言与背景

医疗机构感染（以下简称“院感”）是医疗服务过程中面临的重要风险之一，直接关系到患者安全、医疗质量以及医护人员的职业健康。近期，通过[可在此处简述引发整改的具体事件或常规检查结果，例如：“日常监测发现部分科室手卫生依从性有待提高”或“上级部门检查指出我院在消毒灭菌环节存在薄弱点”]，反映出我院在院感控制体系建设与执行层面仍存在一些亟待改进的问题。为切实履行医疗安全主体责任，全面提升我院院感防控能力，有效降低院感发生率，保障医疗安全与质量，特制定本整改方案。

本方案旨在针对当前院感控制工作中存在的突出问题，进行系统性梳理与分析，明确整改目标、主要措施、责任分工及时间节点，确保各项防控要求落到实处，持续改进我院院感管理水平。

二、指导思想与整改目标

（一）指导思想

以国家相关法律法规、标准规范为依据，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，以问题为导向，以风险防控为核心，强化全员参与意识，健全责任体系，完善制度流程，加强监督检查，提升我院院感控制的科学化、精细化管理水平，为患者提供安全、优质的医疗服务。

（二）整改目标

1.制度体系更加完善：院感管理制度、操作流程和技术规范得到全面梳理、修订与完善，形成覆盖各环节、各部门的标准化防控体系。

2.风险隐患有效排查：对重点部门、重点环节、重点人群的院感风险进行全面排查，建立台账，逐项整改，消除潜在隐患。

3.防控措施落实到位：手卫生、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物管理等核心防控措施的依从性显著提高，各项操作更加规范。

4.人员能力普遍提升：全院医护人员及相关工作人员的院感防控意识、知识水平和操作技能得到系统性提升。

5.监测预警及时有效：院感监测网络更加灵敏，数据收集、分析、反馈机制顺畅，能够及时发现和处置院感风险。

6.院感发生率稳步下降：通过持续整改，力争实现多重耐药菌感染率、手术部位感染率、导管相关感染率等关键指标控制在国家或行业标准范围内，并持续向好。

三、主要整改措施与责任分工

（一）强化组织领导与制度建设

1.健全院感管理委员会职能：定期召开院感管理委员会会议，分析院感形势，研究解决重大问题，确保院感管理工作的战略部署得到有效执行。明确各委员职责，加强跨部门协作。（责任部门：院感管理科、院办公室；责任人：相关院领导）

2.完善院感管理制度与操作流程：对照最新国家规范和行业标准，结合我院实际，全面修订和增补院感管理制度、岗位职责、操作流程及应急预案，特别是针对重点部门（如手术室、ICU、新生儿科、检验科、消毒供应中心等）和重点环节（如手卫生、职业暴露、医疗废物、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等）。确保制度的科学性、可操作性和时效性。（责任部门：院感管理科；协作部门：各临床科室、医技科室）

3.明确各级各类人员院感职责：将院感防控责任落实到每一个部门、每一个岗位、每一位员工，签订院感防控责任书，形成“人人有责、人人尽责”的工作格局。（责任部门：院感管理科、人力资源部；协作部门：各科室）

（二）加强重点部门与重点环节管理

1.深化手卫生促进：优化手卫生设施配置，确保手消毒剂、速干手消毒剂等用品充足、便捷可得。加强手卫生知识培训与宣传，推广手卫生“五个时刻”理念，定期开展手卫生依从性监测与反馈，对不规范行为进行干预。（责任部门：院感管理科；协作部门：各临床科室、后勤保障部）

2.规范消毒灭菌与无菌技术操作：严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌流程，加强对消毒供应中心（CSSD）工作质量的监督与监测。确保无菌物品存放、使用符合规范。加强对临床科室使用中消毒剂的浓度监测和更换频次管理。（责任部门：院感管理科、护理部、消毒供应中心；协作部门：各临床科室、检验科）

3.加强医疗废物分类与管理：严格按照《医疗废物管理条例》等规定，规范医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运和暂存各环节管理，防止流失、泄漏和交叉感染。加强对保洁人员的培训与监督。（责任部门：后勤保障部、院感管理科；协作部门：各临床科室）

4.强化多重耐药菌（MDRO）感染防控：完善MDRO监测、报告、预警及干预机制。严格执行接触隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒。合理使用抗菌药物，减缓MDRO的产生与传播。（责任部门：院感管理科、检验科、药剂科；协作部门：各临床科室）

5.规范重点部门布局与流程：对手术室、ICU、新生儿病房等重点部门的建筑布局、人流物流走向进行评估，必要时进行优化调整，确保符合院感防控要求。（责任部门：院感管理科、基建科；协作部门：相关重点科室）

（三）提升监测、预警与暴发处置能力

1.完善院感监测体系：扩大监测范围，细化监测指标，包括但不限于医院感染病例监测、手术部位感染监测、器