分娩记录标准格式模板及使用说明.docxVIP

分娩记录标准格式模板及使用说明

引言

分娩记录作为产科医疗文书的核心组成部分，是对产妇分娩全过程的客观、准确、完整的文字记载。一份规范、详实的分娩记录不仅是医疗质量的体现，也是保障医疗安全、进行医疗纠纷处理、开展临床科研与教学的重要依据。为统一记录规范，提升医疗文书质量，特制定本分娩记录标准格式模板及使用说明。

【分娩记录标准格式模板】

一、产妇基本信息

*姓名：

*年龄：

*民族：

*婚否：

*职业：

*籍贯/现住址：

*入院日期及时间：年月日时分

*病史陈述者：本人/家属（注明关系）

*可靠程度：可靠/基本可靠/不可靠

*孕次：孕产

*末次月经（LMP）：年月日

*预产期（EDC）：年月日（推算方法：如末次月经推算法、早期B超核对法等）

二、产前情况及入院诊断

*主诉：（如：停经周，阵发性腹痛小时/阴道流水小时）

*现病史：简要回顾本次妊娠经过，包括早、中、晚孕期有无特殊情况（如阴道出血、腹痛、头晕、视物模糊、水肿、胎动异常等），孕期检查情况（如NT、唐筛、无创DNA、羊水穿刺、系统B超等重要检查结果有无异常），有无妊娠期合并症及并发症。

*既往史：平素健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病、肝肾疾病、血液系统疾病、传染病史（如肝炎、结核、梅毒、HIV等），有无手术史、外伤史、输血史，有无药物过敏史。

*个人史及家族史：（简要记录，重点关注与妊娠分娩相关的内容，如家族中有无遗传病史、高血压、糖尿病史等）。

*产科检查：

*宫高：cm

*腹围：cm

*胎位：（如LOA、ROA等）

*胎心：次/分，节律：规律/不规律

*宫缩：（如：无/有，间隔分钟，持续秒，强度：弱/中/强）

*先露：（头/臀/肩），衔接情况：（未衔接/半固定/固定）

*骨盆外测量：（必要时记录，髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径）

*阴道检查：（入院时或产程中根据需要进行，记录外阴、阴道、宫颈情况，宫口扩张情况（cm），宫颈管消退（%），先露位置（坐骨棘平面上/下cm），胎膜是否破裂（未破/已破，破膜时间：年月日时分，羊水颜色：清/Ⅰ度污染/Ⅱ度污染/Ⅲ度污染，量：多/中/少），有无脐带脱垂。）

*辅助检查：

*血常规：（WBC、Hb、PLT等关键值）

*尿常规：（蛋白、糖、酮体等）

*凝血功能：（PT、APTT、FIB等，必要时）

*肝肾功能、电解质、血糖：（必要时）

*B型超声检查：（最近一次，如胎儿双顶径、股骨长、羊水指数/最大深度、胎盘位置及成熟度、有无脐带绕颈等）

*胎心监护（NST/OCT/CST）：（结果：反应型/无反应型/可疑/阳性）

*入院诊断：（如：孕产孕周LOA临产/先兆临产/胎膜早破等，同时列出合并症及并发症）

三、产程经过

*临产时间：年月日时分（规律宫缩开始时间）

*产程观察与处理：（按时间顺序或产程阶段记录，包括宫缩、胎心、宫口扩张、胎头下降、破膜情况、阴道检查情况、胎心监护情况、补液、用药（缩宫素、镇静剂、镇痛剂、抗生素等，需记录用法、剂量、时间）、饮食、排尿排便情况、特殊处理（如人工破膜、产钳/胎吸助产准备等）。）

*（可采用产程图形式或文字描述，重点记录关键时间节点的宫口扩张及先露下降情况。）

*例如：年月日时分：宫缩间隔分，持续秒，强度中。胎心次/分，规律。阴道检查：宫口开cm，先露S。

*分娩镇痛：（如无，记录“未行分娩镇痛”；如有，记录镇痛方式（如硬膜外阻滞）、实施时间、药物名称及剂量、效果评价。）

四、分娩情况

*分娩日期及时间：年月日时分

*分娩方式：自然分娩/产钳助产/胎头吸引术（如为助产，需记录指征、胎方位、助产前宫口情况、先露位置、会阴切开情况（左侧/右侧/正中，长度cm）、助产过程是否顺利、有无并发症）

*胎儿娩出情况：

*性别：男/女

*体重：g

*胎位：（如LOA、ROA等，与产前一致或说明变化）

*产式：头位/臀位/其他

*Apgar评分：1分钟分，5分钟分，10分钟分（记录具体评分项目）

*有无畸形：无/有（具体描述）

*脐带情况：长度cm，绕颈周（松/紧），有无打结（真结/假结）、扭转、帆状附着、血管前置等。

*胎盘、胎膜娩出情况：

*胎盘娩出时间：年月日时分

*娩出方式：自然剥离/人工剥离

*胎盘