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非计划手术规范管理流程指南

一、总则

（一）目的与意义

为进一步规范医疗机构非计划手术的管理，加强医疗质量与患者安全保障，优化医疗资源配置，提高医疗服务效率，特制定本指南。非计划手术因其突发性、复杂性及潜在风险性，对医疗管理体系提出了更高要求。本指南旨在明确非计划手术的管理路径、职责分工及关键环节控制点，确保每一例非计划手术都能得到及时、规范、安全的处理，最大限度保障患者生命健康权益，同时促进医院整体医疗质量的持续改进。

（二）定义

本指南所称非计划手术，主要指在常规医疗计划之外，因患者病情突然变化或出现新发紧急/危重情况，需要紧急或尽快实施的手术干预。其范畴通常包括但不限于：急诊手术中病情复杂、风险较高需多学科协作处理的病例；住院患者在治疗期间突发严重并发症或原有病情急剧恶化，需紧急手术治疗者；以及其他非预先安排的、为挽救患者生命或防止病情进一步恶化而必须立即或尽快进行的手术。

（三）适用范围

本指南适用于各级各类医疗机构内所有非计划手术的管理活动，涉及医院管理部门、临床科室、手术室、麻醉科、急诊科、重症医学科及相关辅助科室。所有参与非计划手术决策、组织、实施、护理及管理的医务人员均应遵循本指南要求。

（四）基本原则

1.患者安全第一原则：在任何情况下，均应以保障患者生命安全和身体健康为首要目标，快速响应，果断决策。

2.快速高效原则：建立健全快速反应机制，确保非计划手术从决策到实施的各个环节衔接紧密、高效运转。

3.规范有序原则：严格遵守医疗核心制度及手术相关技术规范，确保手术操作及管理流程的规范性。

4.多学科协作原则：对于复杂、危重的非计划手术病例，应积极启动多学科协作机制，整合优势医疗资源。

5.知情同意原则：严格履行告知义务，尊重患者及家属的知情权、选择权，依法依规完善知情同意手续。

6.质量持续改进原则：对非计划手术的全过程进行记录、分析与总结，不断优化管理流程，提升医疗质量。

二、组织架构与职责分工

（一）医院层面

医院应成立由院领导牵头，医务管理部门负责组织协调，相关临床、医技科室负责人参与的非计划手术管理工作小组。其主要职责包括：

1.制定和完善本院非计划手术管理相关制度与流程。

2.统筹协调非计划手术所需的人员、设备、物资等资源调配。

3.监督检查各科室非计划手术管理制度的执行情况。

4.组织对非计划手术病例进行回顾性分析、质量评估与安全事件调查处理。

5.定期组织非计划手术管理相关知识与技能的培训。

（二）临床科室层面

1.科室主任/副主任：作为本科室非计划手术管理的第一责任人，负责本科室非计划手术的组织领导、决策把关、资源协调及质量控制，督促下级医师严格执行相关制度。

2.主治医师及以上人员：负责非计划手术的初步评估、紧急处理、手术方案制定、患者及家属沟通、知情同意书签署、组织实施手术及术后管理等工作，并及时向上级医师及科室主任汇报。

3.住院医师：负责非计划手术患者的病情监测、初步评估、协助上级医师进行术前准备、术中配合及术后护理观察，及时、准确、完整地记录医疗文书。

（三）手术室与麻醉科

1.手术室护士长/负责人：负责非计划手术的接台协调、手术间安排、器械敷料准备、护理人员调配及手术室环境管理，确保手术顺利进行。

2.麻醉科主任/副主任及高年资麻醉医师：负责非计划手术患者的麻醉评估、风险研判、麻醉方案制定与实施，术中生命体征监测与管理，以及麻醉相关并发症的防治。

3.手术室护士与麻醉护士：严格执行手术安全核查制度，配合手术医师与麻醉医师完成各项操作，确保手术器械、药品、耗材的安全有效使用。

（四）其他相关科室

急诊科、重症医学科、影像科、检验科、输血科等辅助科室，应根据非计划手术的紧急需求，提供快速、准确的检查、检验、输血及生命支持等服务，确保术前准备充分，术后监护到位。

三、非计划手术管理流程

（一）术前评估与决策

1.病情评估与初步处理：

当患者出现需非计划手术的指征时，经管医师应立即进行全面、快速的病情评估，包括生命体征、主要症状与体征、重要脏器功能状态、既往病史及过敏史等。同时，立即给予必要的初步处理，维持患者生命体征相对稳定，为后续手术创造条件。

2.手术指征与方案研判：

主治医师及以上人员根据评估结果，结合患者具体病情，迅速判断手术的必要性、紧迫性、可行性及预期风险与收益。明确手术方式、范围及备选方案。对于疑难复杂病例，应立即向上级医师或科室主任汇报，并组织科内讨论或申请多学科会诊（MDT）。

3.多学科会诊（MDT）启动：

对于病情危重、涉及多器官功能障碍、手术风险极高或手术方式存在较大争议的非计划手术病例，应及时启动MDT。由主管科室提出申请，医务部门或科室主任协调相关学科专家（如麻醉科、相关外科、内科