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术后镇痛泵使用护理查房记录

一、病史简介

（一）患者基本信息

患者张某，女性，55岁，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”于202X年X月X日入院，入院诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎”，于202X年X月X日在全麻下行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后返回病房后遵医嘱使用静脉自控镇痛泵（PCIA）缓解疼痛，本次查房时间为术后72小时（202X年X月X日10:00）。

（二）主诉

反复右上腹隐痛3年，加重1周，伴肩背部牵涉痛，进食油腻食物后疼痛明显加剧。

（三）现病史

患者3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛呈间歇性，每次持续约1-2小时，可自行缓解，未予重视。1周前患者进食油炸食品后，右上腹疼痛再次发作，疼痛程度较前加重，呈持续性胀痛，伴右侧肩背部牵涉痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无黄疸。遂于当地医院就诊，行腹部超声检查提示“胆囊结石（最大约1.2cm）、胆囊壁增厚（约0.5cm）”，予口服“消炎利胆片”治疗3天，疼痛无明显缓解，为求进一步治疗来本院就诊，门诊以“胆囊结石伴慢性胆囊炎”收入我科。

入院后完善相关检查：血常规示白细胞计数11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比82%（参考值50%-70%）；肝功能示总胆红素25μmol/L（