先天性并指畸形护理查房记录 (2).docxVIP

先天性并指畸形护理查房记录

一、病史简介

（一）一般资料

患儿姓名：李一诺，性别：女，年龄：1岁2月龄，入院时间：2025年X月X日，入院科室：骨科，床号：3床，诊断：先天性双手并指畸形（左手2-3指，右手3-4指）。

（二）主诉

发现双手并指畸形1年余，为求手术治疗入院。

（三）现病史

患儿出生时家长即发现双手并指畸形，左手2-3指、右手3-4指皮肤相连，无红肿、渗液、破溃，无明显疼痛表现。随月龄增长，家长观察到患儿左手2-3指活动协调性较正常手指差，抓握玩具时需双手协同用力，单独屈伸左手2-3指困难，右手3-4指可轻微单独活动，但指蹼处皮肤牵拉感明显。患儿无发热、哭闹不安、肢体麻木等异常表现，精神、食欲、睡眠均正常，大小便规律。

入院前3个月，家长带患儿至当地医院就诊，行双手X线检查提示“左手2-3指软组织融合，未见骨性连接；右手3-4指软组织融合，近节指骨间隙正常”，医生建议手术治疗，家长为求进一步诊治遂来我院。入院时患儿生命体征平稳，双手并指处皮肤完整，无破损及感染迹象，为完善术前检查与手术治疗收入院。

（四）既往史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，无窒息、缺氧史。既往无肺炎、腹泻等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤、手术史。按国家免疫规划程序完成预防接种（卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等）