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个案护理：急性心肌梗死并发症预防

第一章急性心肌梗死概述

什么是急性心肌梗死（AMI）？急性心肌梗死是指冠状动脉血流突然阻断，导致心肌细胞因缺血缺氧而发生不可逆性坏死的病理过程。这是心血管领域最危急的临床综合征之一，需要争分夺秒的救治。根据心电图特征，AMI分为ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）两大类型。两者的治疗策略和时间窗口要求有所不同，护理人员必须准确识别。

急性心肌梗死的发病机制斑块破裂形成血栓动脉粥样硬化斑块不稳定破裂是最主要的发病机制。脂质核心暴露后激活凝血系统，形成血栓堵塞冠状动脉管腔，导致远端心肌急性缺血坏死。冠状动脉痉挛少数患者因冠状动脉持续痉挛导致心肌梗死，多见于年轻患者。自发性冠状动脉夹层也是不容忽视的少见原因，尤其在围产期女性中需警惕。多重危险因素叠加

冠状动脉斑块破裂示意图清晰展示了血栓形成过程：不稳定斑块的纤维帽破裂后，脂质核心暴露，血小板聚集和凝血级联反应迅速启动，最终形成完全或不完全阻塞血管的血栓。

急性心肌梗死的临床表现典型胸痛症状患者通常表现为胸骨后或心前区剧烈疼痛，呈压迫感、紧缩感或濒死感，持续时间超过20分钟，含服硝酸甘油后不能完全缓解。疼痛程度往往较心绞痛更为剧烈持久。疼痛放射部位疼痛可向左肩、左上臂内侧、颈部、下颌、咽喉部甚至上腹部放射。部分患者表现为牙痛或胃痛，容易误诊，护理人员需提高警惕，详细询问病史。非典型症状识别女性、老年人、糖尿病患者可能仅表现为乏力、恶心、气短、心悸等非特异性症状，而无明显胸痛。这类无痛性心肌梗死容易延误诊治，需格外关注高危人群。

急救关键：胸痛发作时的护理措施立即含服硝酸甘油指导患者舌下含服硝酸甘油0.5mg，5分钟后若疼痛未缓解可重复使用，最多3次。观察血压变化，防止低血压。监测生命体征立即连接心电监护，持续监测心率、血压、血氧饱和度和呼吸频率。准备心肺复苏设备和急救药物，随时应对突发情况。快速呼叫急救第一时间拨打120急救电话，说明患者疑似急性心肌梗死，确保患者尽快送达具备PCI能力的胸痛中心，开通绿色通道。

第二章急性心肌梗死并发症及其护理挑战急性心肌梗死后可能出现多种危及生命的并发症，包括心律失常、机械性并发症、心源性休克和炎症反应等。护理团队需要具备敏锐的观察力和快速反应能力。

并发症分类心律失常最常见的并发症，发生率高达75%-95%。包括室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动、房室传导阻滞等，其中室颤是猝死的主要原因。机械性并发症包括心脏游离壁破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂导致的急性二尖瓣反流。虽然发生率较低，但死亡率极高，需紧急外科干预。心源性休克与心力衰竭大面积心肌梗死后心脏泵血功能严重受损，导致组织器官灌注不足。表现为低血压、少尿、意识障碍，死亡率可达50%以上。炎症反应急性期心包炎（Dressler综合征）通常在梗死后数周出现，表现为发热、胸痛、心包摩擦音。需与心肌梗死复发相鉴别。

心律失常的护理重点早期识别危险心律护理人员必须能够快速识别室性心动过速、心室颤动、Ⅲ度房室传导阻滞等危及生命的心律失常，第一时间报告医生并准备除颤或起搏治疗。纠正电解质紊乱低钾血症和低镁血症是诱发恶性心律失常的重要因素。定期监测血电解质水平，及时补充钾离子和镁离子，维持血钾在4.0-5.0mmol/L。药物预防与治疗及时应用β受体阻滞剂可显著降低室性心律失常发生率和猝死风险。准备利多卡因、胺碘酮等抗心律失常药物，确保静脉通路畅通。

机械性并发症的警示信号1血流动力学突变患者出现突发性血压下降、心率加快、脉搏细弱，提示可能发生心脏破裂或急性二尖瓣反流。需立即行床旁超声心动图检查明确诊断。2心脏杂音新出现听诊发现新出现的心脏杂音，特别是胸骨左缘收缩期杂音（室间隔穿孔）或心尖区全收缩期杂音（二尖瓣反流），高度提示机械并发症。3急性肺水肿表现突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺满布湿啰音，血氧饱和度急剧下降，常见于急性二尖瓣反流导致的急性左心衰竭。4紧急外科准备一旦确诊机械性并发症，护理团队应立即启动多学科会诊，协助完善术前检查，建立有创动脉血压监测，准备主动脉球囊反搏等机械辅助装置。

心脏机械并发症示意图：室间隔穿孔形成左向右分流，增加右心负荷；心脏游离壁破裂导致心包填塞，压迫心脏造成循环衰竭。这些并发症通常发生在心肌梗死后3-7天，需密切监测。

心源性休克的护理管理01血流动力学监测建立有创动脉血压和中心静脉压监测，评估心脏指数和全身血管阻力。维持平均动脉压≥65mmHg，确保重要脏器灌注。02容量管理根据中心静脉压和肺毛细血管楔压指导液体治疗。避免过度补液加重肺水肿，也要防止血容量不足影响心输出量。03血管活性药物使用多巴胺、去甲肾上腺素等升压药维持血压。必要时联合正性肌力药物如多巴酚丁胺，改善心肌收缩力。密切观