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外科护理酸碱平衡及电解质管理讲义

引言

各位同仁，大家好。今天我们共同探讨的主题是外科护理工作中至关重要的一环——酸碱平衡及电解质管理。在外科临床实践中，我们面对的患者往往经历了创伤、手术、感染、失血等多重打击，这些因素都可能直接或间接地扰乱机体的内环境稳定。酸碱失衡与电解质紊乱不仅会加重病情，延缓康复，严重时甚至直接威胁患者生命。因此，作为外科护士，我们必须具备扎实的理论基础，能够敏锐地观察、准确地判断，并配合医疗团队及时有效地实施干预，这是保障患者安全、促进其顺利康复的核心能力之一。本次讲义将围绕正常生理调节、常见紊乱类型、临床识别与护理干预等方面展开，希望能为大家的临床工作提供有益的参考。

一、正常酸碱平衡的调节机制

要理解酸碱失衡，首先需要回顾正常机体如何维持酸碱平衡。人体细胞的正常代谢需要一个相对稳定的酸碱环境，通常以动脉血pH值来表示，正常范围为7.35至7.45，呈弱碱性。这个平衡的维持是一个复杂的动态过程，主要通过以下几个机制协同作用：

1.体液缓冲系统：这是机体抵御酸碱变化的第一道防线，反应迅速。其中最重要的是血液中的碳酸氢盐缓冲系统（NaHCO3/H2CO3），其比值直接影响pH值。此外，还有磷酸盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统等，它们共同作用，将强酸强碱迅速转化为弱酸弱碱，暂时减轻pH值的剧烈波动。

2.肺的调节作用：肺主要通过调节二氧化碳（CO2）的排出量来影响血浆中H2CO3的浓度。当体内酸性物质增多时，呼吸中枢兴奋，呼吸加深加快，排出更多CO2，使H2CO3浓度降低；反之，碱性物质增多时，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，H2CO3浓度升高。肺的调节作用起效较快，通常在数分钟内开始发挥作用，但持续时间相对较短。

3.肾的调节作用：肾脏是调节酸碱平衡最持久和最重要的器官，它通过排泄固定酸、重吸收和生成碳酸氢盐（HCO3-）来维持血浆中NaHCO3的浓度。具体方式包括：分泌H+、重吸收HCO3-、生成和排泄铵盐、排泌有机酸等。肾脏的调节作用较为缓慢，通常需要数小时至数天才能充分发挥，但作用强大且持久，能够更彻底地纠正酸碱失衡。

这三种机制相互配合，共同维持着机体酸碱环境的稳定。任何一个环节出现问题，或外来干扰因素过强，都可能导致酸碱失衡。

二、常见酸碱失衡的识别与处理

外科患者由于其疾病特点，酸碱失衡的发生率较高。常见的酸碱失衡类型包括代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒。在临床判断时，动脉血气分析是最重要的依据。

（一）代谢性酸中毒

1.常见病因：外科患者中，代谢性酸中毒最为常见。常见原因包括：

*酸性物质产生过多：如严重感染、创伤、休克导致的组织缺氧，使乳酸堆积（乳酸性酸中毒）；糖尿病酮症酸中毒（在外科应激状态下可能诱发或加重）。

*酸性物质排出减少：如急性肾功能衰竭，肾脏排酸保碱功能障碍。

*碱性物质丢失过多：如严重腹泻、肠瘘、胆瘘等导致大量消化液丢失，其中富含HCO3-。

2.临床表现：轻症患者可无明显症状。较重时，患者可出现：

*呼吸改变：最突出的表现是呼吸深而快（Kussmaul呼吸），试图通过排出更多CO2来代偿。

*中枢神经系统：头晕、头痛、乏力、嗜睡甚至昏迷。

*心血管系统：心律失常、血压下降，甚至休克。

*其他：面色潮红、恶心呕吐、腹痛等。

3.诊断要点：动脉血气分析示pH值降低（7.35），HCO3-原发性降低（22mmol/L），PaCO2可因呼吸代偿而继发性下降。

4.治疗与护理原则：

*积极治疗原发病：这是纠正代谢性酸中毒的根本措施，如控制感染、补充血容量、改善微循环、治疗肾功能衰竭等。

*补充碱性药物：对于严重酸中毒（pH7.2或HCO3-10mmol/L），可遵医嘱给予碳酸氢钠溶液静脉滴注。补碱时应注意避免过快、过多，以免引起碱中毒、低钾血症、高钠血症等并发症。

*密切观察病情：监测生命体征、意识状态、尿量变化，定期复查血气分析和电解质，根据结果调整治疗方案。

*维持电解质平衡：酸中毒时常伴有高钾血症，纠正酸中毒过程中，K+向细胞内转移，可能出现低钾血症，需注意监测并及时补钾。

（二）代谢性碱中毒

1.常见病因：

*碱性物质摄入过多：如长期或大量输注含枸橼酸钠的库存血，或不恰当使用碳酸氢钠等碱性药物。

*酸性物质丢失过多：这是外科患者最常见的原因，如严重呕吐、幽门梗阻导致大量胃酸丢失；长期胃肠减压吸引胃液。

*低钾血症：细胞内K+外移，H+内移，同时肾小管排H+增加，导致低钾性碱中毒。

*利尿剂的应用：如呋塞米等袢利尿剂，可使肾脏排Cl-多于排Na+，导致低氯性碱中毒。

2.临床表现：

*中枢神经系统：烦躁不安、精神错乱、谵妄等，严重时可发生昏