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药品经营企业筹建申请表

企业名称

注册地址

仓库地址

联系电话

经营场所

及仓库

经营场所面积

㎡

冷库或冰柜面积

㎡

常温库面积

㎡

阴凉库面积

㎡

中药材库面积

㎡

饮片库面积

㎡

经营方式

零售□零售连锁□

所在地域

□城市□乡镇□村

经营范围

处方药□非处方药□乙类非处方药□

麻醉药品□二类精神药品□医疗用毒性药品□

中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品□

抗生素□生物制品□

法定代表人

职称

学历

从事药品行业年

企业负责人

职称

学历

从事药品行业年

质量负责人

职称

学历

从事药品行业年

质量管理员

职称

学历

从事药品行业年

驻店药师

职称

学历

从事药品行业年

本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：

（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有□无□

（2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有□无□

（3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》的个人或企业:有□无□

（4）曾经伪造、变造、买卖、出租、出借许可证或药品批准证明文件的个人或企业:有□无□

药学技术人员

姓名

专业类别

证号

发证日期

养护仪器设备

仓储设施设备

现代物流的

设施设备

计算机管理

系统情况

本表中所填内容真实有效，并保证按所填内容进行筹建。

拟任法定代表人/负责人（签名）：年月日

审查意见：

经办人签字：年月日

审核意见：

股室负责人签字：年月日

审批意见：

局领导签字：年月日

说明：1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。

2、申请人应对其提交的文件、证件和所填写内容的真实性承担责任。

3、筹建申请完成审批后，由经办人制作《同意/不同意筹建药品经营企业通知书》，通知申请人。

4、本表一份，由所在地食品药品监督管理局留存。

药品经营许可证申请审查表

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企业名称：

申请人：

填报日期：年月日

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保山市食品药品监督管理局制

填报说明

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一、申办人完成企业筹建工作后，应填写《药品经营许可证申请审查表》一份，报所在地食品药品监督管理局。

二、内容填写应准确、完整，不得涂改。

三、申办人在报送《药品经营许可证申请审查表》时，必须随附以下申报材料：

1、营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用权证明；

2、企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理员和驻店药师身份证、学历证、资格证及健康证复印件；企业负责人、质量管理员和驻店药师1吋免冠彩色照片各1张；

3、依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书复印件；

4、企业质量管理文件目录；

5、主要设施设备发票复印件；

6、营业场所外观照片、布局照片各1张；

7、云南省药品经营许可证管理实施细则规定提供的其他材料。

申报资料应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。

企业基本情况

企业名称

注册地址

仓库地址

联系电话

经营场所

及仓库

经营场所面积

㎡

冷库或冰柜面积

㎡

常温库面积

㎡

阴凉库面积

㎡

中药材库面积

㎡

饮片库面积

㎡

经营方式

零售□零售连锁□

所在地域

□城市□乡镇□村

经营范围

处方药□非处方药□乙类非处方药□

麻醉药品□精神药品□医疗用毒性药品□

中药材□中药饮片□中成药□化学药制剂□生化药品□

抗生素□生物制品□

法定代表人

职称

学历

从事药品行业年

企业负责人

职称

学历

从事药品行业年

质量负责人

职称

学历

从事药品行业年

质量管理员

职称

学历

从事药品行业年

驻店药师

职称

学历

从事药品行业年

本企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无下列情形：

（1）从事生产销售假劣药品的个人或企业:有□无□

（2）生产假劣的原辅材料、包装材料和生产设备的个人或企业:有□无□

（3）曾经提供过虚假证明材料、文件资料、或其他欺骗手段骗取《药品生产许可证》、《药品经营许可证》