血透患者个案护理(模)板.docVIP

血透患者个案护理模板

一、患者基本信息

姓名：张XX

性别：男

年龄：58岁

住院号：2025XXXX

诊断：慢性肾脏病5期（CKD5期）、维持性血液透析、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

透析龄：3年

透析方式：规律血液透析（每周3次，每次4小时）

血管通路：左前臂自体动静脉内瘘（AVF）

联系电话：138XXXXXXX

家庭住址：XX市XX区XX路XX小区

医保类型：职工医保

二、病情评估

（一）健康史

既往史：患者2018年确诊2型糖尿病，长期口服二甲双胍控制血糖，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；2020年因“双下肢水肿、乏力”就诊，查肌酐680μmol/L，诊断为“糖尿病肾病、慢性肾衰竭”，予保肾、降压等治疗；2022年肌酐升至1200μmol/L，开始规律血液透析治疗。

现病史：患者近1周自觉透析后乏力加重，伴食欲减退，偶有恶心，无呕吐、胸闷、气促。昨日透析过程中出现血压下降（最低90/50mmHg），予生理盐水100ml快速静滴后缓解。

个人史：吸烟30年，每日10-15支，已戒烟2年；饮酒史20年，每日白酒约2两，已戒酒3年。

家族史：父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

（二）身体评估

评估项目

具体内容

生命体征

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP150/90mmHg（透析前）；透析后BP100/60mmHg

一般状态

神志清楚，精神萎靡，面色苍白，体型偏瘦（BMI18.2kg/m2），双下肢轻度凹陷性水肿

皮肤黏膜

皮肤干燥，弹性差，无黄染、出血点；左前臂内瘘处无红肿、渗液，震颤明显，听诊可闻及连续性杂音

呼吸系统

双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音

循环系统

心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音

消化系统

腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）

神经系统

四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出

（三）辅助检查

实验室检查：

血常规：Hb75g/L（贫血），RBC2.5×1012/L，WBC6.2×10?/L，PLT150×10?/L；

血生化：Scr1120μmol/L，BUN35mmol/L，K?5.8mmol/L（高钾血症），Ca2?2.0mmol/L（低钙），P2.3mmol/L（高磷），Alb30g/L（低蛋白血症）；

血糖：空腹血糖9.2mmol/L；

凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05（正常）。

影像学检查：

心脏彩超：左心室肥厚，EF55%（正常范围低限）；

胸部X线：双肺纹理增多，无明显渗出影。

三、护理问题

根据病情评估，结合患者实际情况，确定以下护理问题：

体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、透析不充分有关。

营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、消化吸收功能下降、透析丢失营养物质有关。

活动无耐力：与贫血、电解质紊乱、代谢产物蓄积有关。

有感染的危险：与机体抵抗力下降、血管通路暴露有关。

焦虑：与长期透析治疗、担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏血液透析自我护理、饮食管理、并发症预防等知识。

四、护理措施

（一）体液过多的护理

容量管理：

严格控制入量：每日饮水量=前1日尿量+500ml（不显性失水），避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品；

记录24小时出入量：包括饮水量、食物含水量、尿量、透析超滤量等，每日体重增长不超过1kg；

控制钠摄入：每日食盐摄入量≤3g，避免食用咸菜、腌制品等高钠食物。

透析护理：

每次透析超滤量根据体重增长情况调整，避免超滤过快（超滤率≤10ml/kg/h）；

透析过程中密切监测血压、心率变化，若出现低血压（收缩压＜90mmHg），立即减慢超滤速度，予生理盐水100-200ml快速静滴，必要时使用升压药；

定期评估内瘘功能：每日触摸内瘘震颤、听诊杂音，避免在内瘘侧手臂输液、测血压，保持内瘘处皮肤清洁干燥。

（二）营养失调的护理

饮食指导：

蛋白质：每日摄入量1.0-1.2g/kg（优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼），避免植物蛋白（如豆制品）；

热量：每日摄入30-35kcal/kg，以碳水化合物（如米饭、面条）和脂肪（如植物油）为主，保证能量供应；

电解质管理：限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆、菠菜），避免高磷食物（如动物内脏、坚果、碳酸饮料），补充钙剂（遵医嘱口服碳酸钙D3片）；

维生素补充：遵医嘱口服维生素B族、维生素C等，改善食欲。

营养监测：

每周监测体重、白蛋白、血红蛋白水平，评估营养状况；

若食欲严重减退，可遵医嘱予胃肠动力药（如多潘立酮）或肠内营养制剂（如瑞素）补充营养。

（三）活动无耐力的护理

休息与活动：

透析后卧床休息1-2小时，避免剧烈运动；

根据患者耐受情况，指导进行轻度活动（如散步、太极拳），每次15-30分