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慢性中耳炎并发症预防与处理查房

第一章

什么是慢性中耳炎?疾病定义中耳黏膜、骨膜或骨质的慢性炎症,病程超过4周,呈反复发作或持续性进展的特点主要表现反复耳流脓、鼓膜穿孔及听力下降构成三大典型症状,严重影响患者生活质量发病来源常由急性化脓性中耳炎未彻底治愈演变而来,治疗不当或延误是主要诱因

慢性中耳炎的分类单纯型特征:鼓膜中央性穿孔,黏液性或黏脓性分泌物,无臭味病变:炎症局限于黏膜层,骨质无明显破坏预后:相对较好,保守治疗有效率高骨疡型特征:持续性脓液,常伴臭味,鼓膜边缘性或松弛部穿孔病变:骨质破坏明显,肉芽组织增生预后:需手术干预,并发症风险较高胆脂瘤型特征:特殊恶臭脓液,白色豆腐渣样分泌物病变:骨质破坏严重,易侵蚀听骨链及邻近结构预后:最危险类型,必须手术,易复发

精准影像助力诊断与手术规划影像学价值高分辨率颞骨CT是评估慢性中耳炎骨质破坏程度的金标准,能够清晰显示:鼓室及乳突气房炎症范围听骨链结构完整性胆脂瘤侵蚀范围及深度面神经管及半规管骨壁状态手术规划意义术前影像学评估帮助外科医生:确定手术入路及范围预判手术风险与难度制定个体化治疗方案向患者充分告知病情

第二章病因与发病机制

慢性中耳炎的主要病因急性感染迁延急性化脓性中耳炎治疗不彻底,抗生素使用不规范或疗程不足,导致感染由急性转为慢性,炎症持续存在咽鼓管功能障碍咽鼓管阻塞或功能不良导致中耳通气不畅,负压形成,中耳黏膜充血水肿,分泌物引流不畅,为细菌繁殖创造条件邻近部位炎症鼻咽部慢性炎症如腺样体肥大、慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎等,炎症经咽鼓管逆行感染中耳,反复刺激导致慢性炎症全身因素影响免疫力低下、糖尿病、营养不良、贫血等全身疾病降低机体抵抗力,影响炎症修复,使感染易于慢性化

致病菌特点常见病原微生物金黄色葡萄球菌:最常见致病菌,产生多种毒素绿脓杆菌:顽固感染常见,耐药性强变形杆菌:产生特殊臭味大肠埃希菌:混合感染常见真菌:长期抗生素使用后继发微生物学特征与临床意义慢性中耳炎病原菌谱复杂,60%以上病例为多菌种混合感染,且随病程延长菌株可能发生变化。长期或反复使用抗生素导致耐药菌株增加,部分患者出现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染。约10-15%的慢性中耳炎患者伴有真菌感染,尤其是曲霉菌和念珠菌,这些患者往往有长期滴用抗生素滴耳液史。因此,进行耳道分泌物细菌培养和药敏试验对于指导精准治疗至关重要。

咽鼓管与腺样体的作用咽鼓管解剖咽鼓管连接中耳与鼻咽部,成人长约3.5-4cm,儿童更短且平直功能障碍咽鼓管阻塞导致中耳负压,黏膜充血水肿,积液形成,引发炎症腺样体影响腺样体肥大机械性压迫咽鼓管咽口,且本身为细菌储存库,双重作用诱发中耳炎儿童的咽鼓管短、宽且平,咽鼓管咽口位置较低,呈水平走向,生理性软骨发育不完善,管腔易于塌陷。这些解剖特点使得鼻咽部分泌物和病原体更容易经咽鼓管逆流至中耳。同时,儿童免疫系统尚未成熟,腺样体处于生理性肥大期(2-6岁),这些因素共同导致儿童成为慢性中耳炎的高发人群。对于反复发作的慢性中耳炎患儿,评估腺样体大小及其对咽鼓管的影响是治疗决策的重要环节。

第三章临床表现与诊断

主要临床表现耳流脓持续或间歇性耳流脓是最主要症状。单纯型分泌物为黏液性或黏脓性,无臭味,量少;骨疡型脓液持续,有臭味,量较多;胆脂瘤型脓液恶臭,呈豆腐渣样,常混有血性分泌物。听力下降多为传导性听力损失,程度与鼓膜穿孔大小、听骨链破坏程度相关。长期病变可累及内耳,出现感音神经性听力损失,形成混合性聋。听力损失通常呈进行性加重,影响患者的语言交流和社会功能。其他症状部分患者出现耳鸣,多为低调持续性;当炎症累及内耳时可出现眩晕;胆脂瘤侵蚀面神经管可导致面瘫;极少数严重病例因颅内并发症出现头痛、发热、意识障碍等危重表现。

体格检查要点耳镜检查鼓膜:观察穿孔位置(中央性或边缘性)、大小、形态及边缘特征鼓室:通过穿孔观察鼓室内黏膜状态、肉芽组织、胆脂瘤上皮听骨链:评估听骨是否可见、完整性及活动度分泌物:性质(黏液性、脓性)、颜色、气味局部检查外耳道:有无肉芽、息肉、胆脂瘤碎屑,耳道皮肤状态乳突区:触诊有无压痛、肿胀,波动感提示脓肿形成面神经:评估面部表情肌功能,排除面神经损伤瘘管试验:怀疑迷路瘘管时进行,阳性提示内耳受累检查技巧:检查前应彻底清理耳道脓液和耵聍,必要时使用显微镜或内窥镜以获得清晰视野。对于儿童患者,需要家长配合或轻度镇静,确保检查充分完整。

辅助检查听力学检查纯音测听量化听力损失程度和性质,判断是传导性、感音神经性或混合性聋。声导抗检查评估中耳功能,B型曲线提示中耳积液或鼓膜穿孔,鼓室图异常反映听骨链活动度。影像学检查颞骨高分辨率CT是评估骨质病变的首选,清晰显示乳突气化程度、骨质破坏范围、听骨链状态、胆脂瘤侵蚀深度,以及面神