急性上消化道出血的治疗.pptVIP

;;急性上消化道出血是重要且常见的急症之一，发病率约50—150个/10万，占内外科住院总人数的1—2%。误诊率近20%，约有6%的上消化道出血原因不明。目前急性上消化道出血的病死率仍在10%左右，特别是食管曲张静脉破裂出血（EVB），可达到40%左右。

本病属于中医吐血，便血范畴，多因胃中积热，或肝郁化火，或阴虚火旺，损伤胃络；脾胃虚弱，气不摄血。;[诊断要点]

一、判断出血量

1、轻度：估计出血量500ml，黑便成形，偶有头昏、心悸、HR、Hb无明显变化。

2、中度：估计出血量500----1000ml，大便稀，柏油样，可有呕血、心悸、口干眩晕或见昏厥，HR100次/分左右，BP下降，但未至休克，Hb70---100g/L

3、重度：估计出血量1000ml（也有认为应为500mL），呕血、黑便次数多，眩晕、心悸、口干、尿少或已无尿，甚至汗出、肢冷，神志恍惚或昏迷。HR120次/分，BP下降，收缩压80mmHg，HB70g/L

注：出血量多少除了根据大便的质、量、色、次、有无呕血等判断外，还要结合出血速度，出血快者休克多;三、判断病因：

可分为非门脉高压性和门脉高压性两大类

（一）PU（占50-70%）

①长期性、周期性、节律性上腹痛。

②出血后疼痛缓解

③出血往往有诱因（尤其是DU）：精神紧张，疲劳，饮食。

约20-30%的PU会出血;

（三）急性胃粘膜病变

①应激状态：烧伤、颅脑损伤、败血症、休克。

②多在原发病后2-12天出现。

③间歇性反复发作。

④服用损伤胃粘膜药物，饮用烈性酒。;（三）EVB

①酗酒史、慢性肝病史、吸血虫病史

②肝硬化特征、门脉高压、肝功能损害

③诱因：粗糙食物，进食过快，腹压高（排便、腹水史）

④出血后出现腹水。

⑤脾脏：出血之初可能触不到（脾储存血释放），1-3天后可触及。

要注意肝病例、胃病同时存在的情况，或肝硬化合并PU、门脉高压性胃病(PHG).;(六)胆道出血

①胆绞痛病史，先痛（剧痛）后出血

②发热、黄疸、触及肿大胆囊

③反复出血，量大或小;四、判断出血是否停止

继续出血或再次出血迹象：

（1）反复呕血或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑???呈暗红色。

（2）伴肠鸣音亢进

（3）胃管抽出物为较新鲜血

（4）休克后，经补液、输血，血压、中心静脉压（CVP）仍有波动，或稍有稳定又再下降

（5）在补液量和排尿量足够的情况下，原已患有肾脏病患者的Bun持续不降或再次上升

（6）Hb，RBC，红细胞压积（HCT）持续下降，网织红细胞持续上升;;血容量补充的参考指标：

1、收缩压稳定于90mmHg（高血压病人收缩压稳定于比原来低30mmHg），脉压差≥30mmHg,脉率正常、有力，尿量30mL/h（留置导尿管）------血容量已补足

2、尿量20mL/h:①心衰；②肾血管痉挛；③血容量不足

3、CVP达8-12CM·H20，BP正常---血容量补足

CVP12，BP较低-----可能有心衰

;脉搏

4、休克指数=————

收缩压

正常-------0.5-0.6

休克指数=1----血容量丢失约20-30%

休克指数1----血容量丢失约30-50%

5、倾斜试验：平卧，头及上半身逐渐抬高，倾斜至30度。

血容量补足----BP明显下降，P增加25次/分。

P增加30次/分以上：需补液10-15mL/Kg体重

血容量不足

倾斜后晕厥明显：需补液15-20mL/Kg体重

6、“L”试验：平卧，抬举双腿至90度，并在30秒钟之内记其BP，P，收缩压上升10mmHg以上为阳性----小Ａ后有血液淤积，宜用强心药或血管收缩药，以增加心输出量和恢复ＢＰ；阴性-----血容量不足，应继续补液。;(二)验方与单方

（1）口服方

①生大黄粉３gＴid，治1055例，止血有效率96.68%,平均止血时间2.2天，且对大量出血、胃癌出血、老年患者出血有效率分别为80%、93%、95%，对寒热虚实型均同样有效。另有人比较生、熟大黄止血作用，发现生大黄效优。

②番泻叶粉胶囊4粒（1g）Tid，治40例，效94.5%，平均止血时间2.68天

③芨竭散(芨4.5血竭1.5)3-4次/日。治94例，愈90，平均止血时间2.6天

④血宁冲剂（三黄泻心汤）1包（含生药