医院病案管理标准操作流程.docxVIP

医院病案管理标准操作流程

引言

医院病案作为医疗活动的原始记录，不仅是患者诊疗过程的客观反映，更是医疗质量评估、医院管理决策、医疗纠纷处理以及医学科研教学的重要依据。规范、高效的病案管理是医院精细化运营的基石，直接关系到医疗服务的安全性与连续性。本流程旨在为医院病案管理工作提供一套系统、严谨且具有实操性的标准操作指引，确保病案信息的真实性、完整性、规范性与安全性，从而更好地服务于患者、医疗团队及医院发展。

一、病案的形成与采集

病案管理的起点在于规范、及时地形成与采集。这一环节要求各临床科室与相关医技部门高度协同，确保每一份记录都能准确反映患者的诊疗轨迹。

1.1住院病案的建立

患者办理入院手续后，由住院处工作人员根据患者基本信息（姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、主要病史陈述等）准确录入医院信息系统（HIS），生成唯一的住院病历号。该病历号将作为患者本次住院期间所有医疗文书的标识，贯穿始终。病区护士在接收患者后，应核对病历号及患者信息，确保无误后，将空白病历首页及相关记录表格交予主管医师或值班医师。

1.2门（急）诊病案的管理

门（急）诊医师应在患者首次就诊时，指导患者或其家属填写门（急）诊病历封面信息。医师需在病历本内规范记录患者主诉、现病史、既往史、体格检查、初步诊断及处理意见。对于复诊患者，医师应主动索取原有病历，避免重复建档，并在原有记录基础上进行续页书写。门（急）诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构应提供必要的使用指导。对于急诊留观或抢救患者，其形成的医疗文书由医疗机构负责保管，并按规定归入急诊病案管理序列。

1.3医疗文书的及时采集

各临床科室医护人员应严格按照《病历书写基本规范》及相关制度要求，及时、准确、完整地书写医疗文书。这包括但不限于：入院记录、病程记录（含首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录等）、医嘱单、护理记录、各种检查检验报告单（如化验结果、影像学报告、病理报告等）、知情同意书、出院记录或死亡记录等。所有医疗文书在完成后，应及时归入患者在院病案夹中，避免遗漏或丢失。

二、病案的书写规范与质控

病案书写质量是病案管理的核心，直接影响其利用价值。建立健全的书写规范与质控体系，是提升病案内涵质量的关键。

2.1核心制度落实

严格执行医疗核心制度，特别是三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术安全核查制度等，确保医疗文书记录能够客观反映这些制度的执行情况。例如，上级医师查房记录应体现对下级医师诊疗方案的指导与修正，疑难病例讨论记录应完整记录讨论过程及最终共识。

2.2书写基本要求

医疗文书书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。使用中文和医学术语，字迹清晰易辨，语句通顺，标点正确。涉及的日期和时间应具体到分钟，记录者需签署全名。对需修改的内容，应采用规范的修改方式，保留原记录清晰可辨，并注明修改日期、时间及修改人签名，不得随意涂改、刮擦或剪贴。

2.3质控流程

病案质控实行“三级质控”体系：

*一级质控（科室自查）：由科室主任或指定的质控医师、护士长负责，对本科室出院病历在提交前进行逐份检查，重点关注记录的完整性、规范性、逻辑性及核心制度的落实情况，并对发现的问题及时督促整改。

*二级质控（医务部门/质控科抽查）：医务部门或医院质控科定期或不定期对各科室运行病历及归档病历进行抽查，对共性问题进行通报，并跟踪整改效果，将病案质量纳入科室及个人绩效考核。

*终末质控：病案科（室）在接收出院病历时，对病历的完整性、首页信息的准确性、签名的规范性等进行初步核查，对不符合要求的病历，退回科室限期整改。同时，配合医院质控部门进行终末病历质量评分。

三、病案的回收、整理与归档

病案在患者出院或离院后，需经过规范的回收、系统的整理，方可进行科学归档，为后续利用奠定基础。

3.1病案回收

患者办理出院手续后，由病区护士或指定人员负责将完整的住院病历（包括所有医疗文书、检查检验报告单等）在规定时限内（通常为患者出院后24-48小时内）送至病案科（室）。病案科（室）接收人员需与科室送件人员共同核对病历数量、完整性，并在交接登记本上签字确认。对于逾期未送或送件不完整的情况，病案科（室）应及时与相关科室沟通催交。

3.2病案整理

病案科（室）工作人员在接收病历后，进行细致整理：

*排序：按照《病历书写基本规范》或医院规定的病历排列顺序，对病历内所有文书材料进行有序排列。

*检查与补充：再次检查病历的完整性，如发现缺页、漏项或签名不全等问题，及时通知相关科室或医师补充完善。

*粘贴与装订：对零散的检查检验报告单等，应规范粘贴于报告单粘贴单上，做到整齐