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中医心衰病诊疗新进展临床指南

引言

心力衰竭，作为多种心脏疾病发展的终末阶段，其高发病率、高致残率及高死亡率已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。中医药在心力衰竭的防治方面，基于整体观念和辨证论治的理论体系，积累了丰富的临床经验，并随着现代医学的发展和中西医结合研究的深入，其诊疗思路与方法亦不断拓展与创新。本指南旨在总结近年来中医在心衰病诊疗领域的新认识、新进展，为临床实践提供更为规范、精准且具实用性的指导。

一、病因病机认识的深化

心衰病的中医病因病机复杂，历代医家多认为其病位在心，涉及肺、脾、肾等多个脏腑，属本虚标实之证。近年来，随着临床实践与理论探讨的深入，对其病因病机的认识又有新的拓展：

(一)本虚标实，动态演变

传统认识中，本虚以心气（阳）虚为始，逐步发展为气阴两虚、阴阳两虚；标实则以血瘀、水饮、痰浊为主要病理产物。新进展强调，心衰病的本虚并非单一气虚或阳虚，气阴两虚证在疾病早中期乃至慢性稳定期均较为常见，且贯穿病程始终。同时，阳虚水泛虽是重症表现，但阴阳两虚、甚至阴竭阳脱的危重状态亦需警惕。

标实方面，除上述病理产物外，“毒”邪（如瘀毒、水毒）的致病作用日益受到重视。心衰日久，脏腑功能失调，气血津液运行失常，病理产物蕴积日久可化“毒”，进一步损伤脏腑，加重病情。此外，“郁”（气郁、痰郁）作为病理因素或诱因，在现代生活压力增大的背景下，其对心衰病发生、发展及预后的影响亦不容忽视。

(二)络病理论的应用

“络病”理论认为，心衰病日久，心气虚衰，无力推动血行，可致络脉瘀阻，津血互换失常，水饮内停。络脉瘀阻既是病理产物，又是进一步加重心功能损害的病因。近年来，基于“孙络-微血管”相关理论，探讨心衰病与微循环障碍的联系，为中医药改善心衰患者微循环、保护靶器官提供了新的理论依据。

二、诊断与辨证分型的规范化

(一)诊断要点

中医心衰病的诊断应参照国家标准及行业标准，结合患者的主要症状（如心悸、气短、乏力、水肿、胸闷、喘促等）、舌象、脉象，并参考现代医学相关检查（如心脏超声、BNP/NT-proBNP等）进行综合判断。强调在明确西医诊断的基础上，进行中医的病名诊断与辨证。

(二)辨证分型

在传统辨证分型基础上，结合新的临床观察与研究，目前较为公认且具有代表性的证型如下，临床需注意证型的兼夹与转化：

1.气虚血瘀证：心悸气短，活动后加重，神疲乏力，胸闷胸痛，口唇紫绀，舌淡暗或有瘀斑，脉弱而涩。此型为心衰病最常见的基本证型之一。

2.气阴两虚证：心悸气短，动则尤甚，头晕乏力，口干咽燥，盗汗或自汗，心烦失眠，舌红少苔或舌淡红苔少，脉细数或细弱。

3.阳虚水泛证：心悸怔忡，气短喘促，不能平卧，或平卧则咳嗽加剧，形寒肢冷，腰膝酸软，下肢水肿，小便短少，舌淡胖苔白滑，脉沉细或沉迟无力。

4.痰饮阻肺证：咳喘痰多，胸闷气短，不能平卧，喉间痰鸣，或伴恶心纳呆，肢体水肿，舌淡胖苔白腻或白滑，脉滑或弦滑。

5.阴阳两虚证：心悸喘憋，动则尤甚，畏寒肢冷与五心烦热并见，腰膝酸软，面目肢体浮肿，口干欲饮，舌淡红少津或淡暗胖大，苔少或无苔，脉沉细弱或结代。

6.瘀水互结证：胸闷喘憋，心悸不宁，下肢或全身水肿，按之没指，皮肤瘀斑或色素沉着，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉沉涩或结代。

三、治疗策略与方法的拓展

心衰病的治疗，应坚持“急则治其标，缓则治其本”的原则，注重扶正与祛邪并举，中西医结合，多靶点、多途径干预。

(一)辨证论治，方药新用

1.气虚血瘀证：治以益气活血。常用方剂如补阳还五汤、参芪扶正汤等加减。可选用黄芪、党参（或人参）、白术、茯苓、丹参、川芎、红花、桃仁、葛根等药物。

2.气阴两虚证：治以益气养阴。常用方剂如生脉散、炙甘草汤、参麦散等加减。可选用太子参（或西洋参）、麦冬、五味子、玉竹、黄精、生地、炙甘草、丹参等。

3.阳虚水泛证：治以温阳利水。常用方剂如真武汤、五苓散、参附汤等加减。可选用附子（先煎）、桂枝、茯苓、白术、泽泻、猪苓、生姜、白芍、人参等。

4.痰饮阻肺证：治以泻肺逐饮，化痰平喘。常用方剂如葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤、二陈汤等加减。可选用葶苈子、苏子、莱菔子、白芥子、半夏、陈皮、茯苓、桂枝、白术等。

5.阴阳两虚证：治以温阳滋阴，益气活血。常用方剂如参芪麦味地黄汤、金匮肾气丸合生脉散等加减。可选用人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、附子、桂枝等。

6.瘀水互结证：治以活血利水。常用方剂如血府逐瘀汤合五苓散、桃红四物汤合五皮饮等加减。可选用桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、丹参、益母草、泽兰、茯苓皮、大腹皮、猪苓、泽泻等。

新进展与特色用药：

*针对心衰病“络脉瘀阻”的病机特点，常加用虫类药如地龙、水蛭、全蝎等以搜剔通络，但需注意顾护