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关键医疗流程质量管控实施细则

第一章总则

第一条目的

为规范关键医疗流程的质量管理，持续改进医疗质量，保障患者安全，提升患者满意度，特制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本医疗机构所有关键医疗流程的质量管理工作，包括但不限于：

诊断流程

手术流程

治疗流程

药品管理流程

输血流程

医疗器械使用流程

感染控制流程

院前急救流程

其他医疗机构认为需要管控的关键医疗流程

第三条定义

关键医疗流程：指对患者的健康结局有重大影响，且存在较高风险的医疗流程。

质量管理：指对医疗流程进行系统化、规范化的监控、评估和改进，以确保医疗流程符合质量标准，并能持续满足患者需求。

持续改进：指通过不断分析数据、查找问题、采取改进措施，逐步提升医疗流程的质量。

第四条原则

以患者为中心：所有质量管理活动应以提高患者安全、改善患者体验为根本目标。

循证医学：质量管理措施应基于科学证据，确保其有效性和可靠性。

全员参与：质量管理是所有医务人员的共同责任，应鼓励全员参与质量管理活动。

持续改进：质量管理是一个循环往复的过程，应持续进行，不断完善。

第二章组织架构及职责

第五条质量管理组织架构

医疗机构应成立质量管理委员会，负责制定和审定质量管理制度，监督质量管理工作的实施，并处理质量管理相关的事务。质量管理委员会下设质量管理办公室，负责日常质量管理工作的开展。

第六条职责分工

质量管理委员会：

负责制定和审定本细则及相关质量管理制度的。

负责组织医疗质量的监测、评估和改进。

负责对关键医疗流程进行风险管理和质量控制。

负责对质量管理体系进行内部审核和管理评审。

质量管理办公室：

负责组织实施本细则及相关质量管理制度。

负责收集、整理、分析医疗质量数据。

负责组织关键医疗流程的质量控制活动。

负责组织质量管理人员培训。

负责质量信息的报告和沟通。

各科室：

负责本科室关键医疗流程的质量管理工作。

负责本科室医疗质量数据的收集和上报。

负责本科室质量问题的整改和持续改进。

第三章关键医疗流程识别与评估

第七条关键医疗流程识别

医疗机构应根据患者的实际需求和医疗风险，识别出本机构的关键医疗流程。关键医疗流程的识别应考虑以下因素：

患者死亡或严重残疾的风险程度：风险程度越高，越应被视为关键医疗流程。

对医疗结局的影响程度：对医疗结局影响越大的流程，越应被视为关键医疗流程。

患者投诉和纠纷的发生率：发生率高，越应被视为关键医疗流程。

国家或行业标准：国家或行业标准中明确规定的流程。

医疗机构的风险评估结果。

第八条关键医疗流程评估

医疗机构应定期对已识别的关键医疗流程进行评估，评估内容包括：

流程的规范性：流程是否按照规定进行操作。

流程的效率：流程的执行是否高效，是否存在不必要的环节。

流程的安全性：流程是否存在安全隐患，是否采取了有效的防范措施。

流程的有效性：流程是否能达到预期目标，患者的治疗效果如何。

第四章质量控制措施

第九条制定质量控制标准

医疗机构应根据国家或行业标准、临床指南、以及本机构的实际情况，制定各关键医疗流程的质量控制标准。质量控制标准应包括以下内容：

流程图：清晰描述关键医疗流程的各个步骤。

操作规程：详细说明每个步骤的操作方法、注意事项、以及质量指标。

应急预案：针对可能出现的意外情况，制定相应的处理措施。

质量指标：明确关键医疗流程的质量控制指标，包括过程指标和结果指标。

第十条质量控制方法

医疗机构可采用以下方法进行质量控制：

监测：定期收集、整理、分析关键医疗流程的医疗质量数据。

检查：定期对关键医疗流程的执行情况进行检查，确保其符合质量控制标准。

评估：定期对关键医疗流程的质量进行评估，了解其运行状况和存在的问题。

反馈：及时将医疗质量信息反馈给相关人员进行改进。

第十一条质量改进

医疗机构应建立质量改进机制，对发现的质量问题进行持续改进。质量改进的步骤包括：

问题描述：明确问题的性质和范围。

原因分析：找出导致问题的主要原因。

制定改进措施：制定针对性的改进措施。

实施改进措施：落实改进措施，并监控其效果。

效果评估：评估改进措施的效果，并进行持续改进。

第五章监督与评估

第十二条内部审核

医疗机构应定期开展内部审核，对质量管理体系的运行情况进行评估，并及时发现和纠正问题。

第十三条外部审核

医疗机构应定期接受外部审核，如国家卫生行政部门的检查、第三方机构的评估等。

第十四条绩效考核

医疗机构可将医疗质量作为绩效考核的重要指标，激励医务人员积极参与质量管理工作。

第六章培训与沟通

第十五条培训

医疗机构应定期对医务人员进行质量管理培训，使其掌握质量管理的基本知识和技能。

第十六条沟通

医疗机构应建立有效的质量信息沟通机制，及时