4月不良事件分析讨论记录.docVIP

2022年4月不良事件讨论

本月科室无差错事故

学习内容：借鉴于呼吸消化内科一起非计划性外周静脉留置针拔管事件讨论学习

事情经过：患者因胸闷、气促7天于2月22日轮椅入院，诊断：社区获得性肺炎，既往有高血压、脑出血病史，左侧肢体偏瘫。依靠助行器（右手扶持椅子）行走。因患者穿着棉袄，故选择右手背静脉穿刺。2月28日16:00患者输液时，留置针敷贴固定好，输液通畅。18:00时患者家属呼叫，患者上厕所右手留置针脱出并出血，护士赶至病人身旁，发现敷贴大部分已卷边，留置针脱出血管外，前段断裂不见了。处理穿刺点后，护士在卫生间和病房寻找断裂的留置针前端，未找到。报告医生，医生安排病人行右上肢深静脉B超检