小脑萎缩护理查房.pptxVIP

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前言PARTTWO

小脑萎缩是一种以小脑容积减小、脑沟增宽为主要病理特征的神经系统退行性疾病，常见于中老年人，也可见于遗传性或代谢性疾病患者。患者常表现为平衡障碍、步态不稳、言语含糊、吞咽困难等症状，随着病情进展，生活自理能力逐渐丧失，不仅给患者带来身体痛苦，更会因功能退化引发焦虑、抑郁等心理问题，对家庭照护能力和社会支持系统提出巨大挑战。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过多学科协作、系统评估患者问题、制定个性化护理方案的重要手段。对于小脑萎缩患者而言，护理查房不仅能梳理现存和潜在的护理问题，更能通过动态观察和经验分享，提升护理团队对这类慢性病的整体管理能力。今天，我们以本科室收治的一例典型小脑萎缩患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过详细的病例分析、评估与措施讨论，为同类患者的护理提供参考。前言

病例介绍PARTTHREE

病例介绍患者王某，男性，65岁，因“行走不稳3年，加重伴言语含糊1月”入院。家属代诉：患者3年前无明显诱因出现行走时身体摇晃，需扶墙或持拐，未予重视；2年前出现双手持物震颤，精细动作（如系纽扣）困难；近1月来步态不稳加重，需两人搀扶，说话时吐字不清、语速变慢，偶有饮水呛咳，遂来院就诊。

既往史：高血压病史10年，规律服用降压药（具体药物不详），血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史；无烟酒嗜好；父亲60岁时曾出现类似行走不稳症状（具体诊断不详）。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg；神志清楚，精神萎靡，慢性病容；言语欠清晰，构音障碍（吟诗样语言）；双侧指鼻试验（+），跟膝胫试验（+），闭目难立征（+）；四肢肌力5级，肌张力正常；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软无压痛。

辅助检查：头颅MRI示小脑蚓部及半球体积缩小，脑沟增宽（符合小脑萎缩表现）；血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常；心电图正常；认知功能评估（MMSE量表）得分24分（轻度认知损害）。01目前治疗：予以改善脑循环（丁苯酞）、营养神经（甲钴胺）、控制血压（苯磺酸氨氯地平）等药物治疗；康复科会诊后制定了平衡功能训练、步态训练等康复计划。02从病史来看，患者起病隐匿、进展缓慢，有家族史倾向，符合退行性小脑萎缩的特点。当前最突出的问题是运动功能障碍（行走不稳、精细动作困难）、言语障碍及潜在的吞咽风险，这些都需要在护理过程中重点关注。03病例介绍

护理评估PARTFOUR

护理评估是制定护理计划的基础，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了系统评估：护理评估

1.运动功能：采用Fugl-Meyer运动功能量表（下肢部分）评估得分为28分（总分34分，分数越低功能越差），提示下肢平衡与协调能力显著下降；观察患者行走时步基增宽、步幅缩短，需两人搀扶，转身时易跌倒；双手轮替试验笨拙，系纽扣、拿筷子等动作需辅助。

2.言语功能：采用构音障碍评估表，患者存在发音不清、语速缓慢、重音异常（吟诗样语言），但理解能力正常，能通过手势或书写简单交流。

3.吞咽功能：洼田饮水试验结果为3级（饮30ml水分2次以上喝完，无呛咳），提示存在轻度吞咽障碍，需警惕误吸风险。

4.日常生活能力（ADL）：Barthel指数评分为45分（中度依赖），具体表现为进食、穿衣、如厕需部分帮助，洗澡、上下床需完全帮助。生理评估

生理评估5.生命体征与并发症风险：血压控制平稳，无发热、咳嗽；皮肤完整，无压疮；双下肢无水肿，足背动脉搏动正常，深静脉血栓风险评估（Caprini评分）为3分（中危）。

通过访谈和观察，患者存在明显的焦虑情绪：主诉“害怕拖累家人”“担心自己会瘫痪”，夜间睡眠浅、易醒；家属反映患者近半年来脾气变急躁，因无法完成日常动作而频繁自责。Zung焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑）。心理评估

患者与配偶、儿子共同居住，配偶62岁，退休在家，照护意愿强但缺乏专业护理知识；儿子从事销售工作，平时较忙，周末可参与照护；家庭经济状况中等，无医疗费用压力。

综合评估显示，患者当前的核心问题集中在运动功能障碍导致的安全风险、吞咽与言语障碍带来的生活质量下降，以及焦虑情绪对康复的影响。这些问题需要通过针对性的护理措施逐一解决。社会支持评估

护理诊断PARTFIVE

护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下主要护理诊断（按优先级排序）：

1.有跌倒的危险与小脑性共济失调导致平衡能力下降有关：患者步态不稳、转身困难，洼田试验显示平衡功能异常，入院前1月曾有2次无外伤跌倒史。

2.吞咽障碍与小脑萎缩引起的延髓功能异常有关：洼田饮水试验3级，偶有饮水呛咳，进食固体食物速度慢。

3.自理