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急性冠脉综合征抢救流程标准版

急性冠脉综合征（ACS）作为一组以急性心肌缺血为共同特征的临床综合征，其高致死率与致残率要求我们必须以最快速度、最规范流程实施抢救。“时间就是心肌，时间就是生命”，这一理念贯穿于ACS抢救的每一个环节。本文旨在梳理一套贴近临床、逻辑清晰且兼顾专业性与实用性的抢救流程，为一线临床工作者提供参考。

一、初始评估与稳定：争分夺秒的“黄金十分钟”

患者一旦疑似ACS，抢救团队应立即启动快速响应机制。首要任务是快速识别与评估，同时确保患者生命体征平稳。

快速识别与初步判断：接诊医师需迅速采集病史，重点关注胸痛（或等同症状，如胸闷、呼吸困难、上腹不适等）的性质、部位、持续时间、诱发及缓解因素。对于典型表现者，结合既往冠心病史、高血压、糖尿病等危险因素，高度怀疑ACS可能。

生命体征监测与支持：立即给予心电监护，持续监测心率、心律、血压、血氧饱和度。同时，建立至少两条静脉通路，通常选择大口径外周静脉（如肘前静脉），以便于后续药物输注和紧急情况下的容量复苏。对于血氧饱和度低于90%或存在呼吸困难的患者，应给予鼻导管或面罩吸氧，维持血氧饱和度在94%以上。

心电图检查：12导联心电图是ACS诊断的“金标准”之一，应在患者到达后尽快完成（理想情况下≤10分钟）。对于STEMI患者，典型的ST段抬高（在两个或以上相邻导联J点后ST段抬高≥0.1mV，V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV）是关键诊断依据。对于NSTEMI和UA患者，心电图可能表现为ST段压低、T波倒置或正常，但动态演变（如ST-T变化加重或缓解）更具诊断意义。若首份心电图正常，但临床高度怀疑ACS，应在30-60分钟内复查，并进行连续心电监测，警惕进展为STEMI或出现心律失常。

镇痛与镇静：对于剧烈胸痛患者，在排除禁忌证后，可给予吗啡止痛（2-4mg静脉注射，必要时5-15分钟重复），同时注意观察呼吸抑制等副作用。硝酸甘油（舌下含服或静脉滴注）可用于缓解胸痛、降低心脏前后负荷，但需注意血压变化，避免低血压。

二、明确诊断与危险分层：精准施策的前提

在初步稳定患者状况后，需尽快明确ACS的具体类型（STEMI、NSTEMI或UA），并进行危险分层，以指导后续治疗策略的选择。

心肌损伤标志物检测：肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断NSTEMI的重要依据，其敏感性和特异性均较高。对于疑似ACS患者，应在入院即刻、发病后3-6小时分别采血检测，必要时12-24小时再次复查。STEMI患者心肌损伤标志物通常会升高，但发病早期（6小时）可能尚未升高，因此不能单纯依赖标志物而延误STEMI的诊断。

危险分层工具的应用：对于NSTEMI/UA患者，常用的危险分层工具如GRACE评分或TIMI评分，有助于评估患者短期（如院内或30天）发生不良心血管事件（死亡、心肌梗死等）的风险。高风险患者往往需要更积极的介入治疗策略。

综合判断与诊断：结合患者症状、心电图改变、心肌损伤标志物结果以及危险分层，最终明确诊断。STEMI的诊断相对明确，而NSTEMI与UA的区别主要在于是否存在心肌损伤标志物的升高。

三、再灌注治疗策略选择与实施：挽救心肌的核心

再灌注治疗是STEMI患者治疗的关键，目标是尽早、完全、持续地开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌血流灌注。对于NSTEMI/UA患者，再灌注治疗策略则需根据危险分层决定。

STEMI患者的再灌注治疗：

时间是STEMI再灌注治疗的核心要素。Door-to-Balloon（D-to-B）时间应控制在90分钟以内，Door-to-Needle（D-to-N）时间应控制在30分钟以内。

*急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）：是目前STEMI患者首选的再灌注治疗方法，尤其适用于有条件的医疗中心。一旦确诊STEMI，且预计能在目标时间内完成PCI，应立即启动导管室，尽快实施PCI。

*静脉溶栓治疗：对于不具备急诊PCI条件或预计PCI延误超过一定时间（如FMC-to-Balloon120分钟）的STEMI患者，在排除溶栓禁忌证后，应尽早给予静脉溶栓治疗。常用溶栓药物包括替奈普酶、阿替普酶等。溶栓后无论临床症状是否缓解，均应考虑尽早转运行冠状动脉造影及PCI（即“溶栓后PCI”）。

NSTEMI/UA患者的血运重建策略：

对于中高危以上的NSTEMI/UA患者，建议在72小时内（对于极高危患者，如血流动力学不稳定、心源性休克、致命性心律失常等，应考虑紧急介入治疗）进行冠状动脉造影，根据造影结果决定是否行PCI或CABG（冠状动脉旁路移植术）。对于低危患者，可先进行药物保守治疗，并密切观察病情变化，择期评估是否需要血运重建。

四、抗栓治疗：贯穿始终的基石

无论是STEMI还是NSTEMI/UA，抗栓治疗都是ACS治