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医院电子病历系统应用与管理规范

引言

随着信息技术在医疗领域的深度融合与广泛应用，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为现代化医院运营与管理的核心基础设施。它不仅是医疗活动过程的数字化记录，更是保障医疗质量、提升医疗效率、促进医患沟通、支撑临床决策、实现医院精细化管理的关键载体。为规范我院电子病历系统的建设、应用、管理和维护，确保电子病历信息的真实、准确、完整、安全与有效利用，特制定本规范。本规范旨在为医院各科室及相关人员提供清晰的指引，以期最大限度发挥电子病历系统的价值，服务于患者安全和医疗事业发展。

一、总则

1.1目的与依据

本规范旨在规范电子病历系统的日常应用与全生命周期管理，保障医疗质量与患者安全，提高医疗服务效率，保护患者隐私与信息安全。制定依据包括国家相关法律法规、卫生行业标准及本院相关管理制度。

1.2适用范围

本规范适用于本院所有使用电子病历系统的科室、部门及其相关人员，涵盖电子病历信息的创建、录入、修改、查阅、存储、传输、归档及销毁等各个环节。

1.3基本原则

电子病历系统的应用与管理应遵循以下原则：

*以患者为中心：确保电子病历信息服务于患者诊疗需求，方便医患沟通。

*客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是电子病历的核心要求，任何环节均不得违背。

*安全第一：严格落实信息安全等级保护要求，保障电子病历数据的保密性、完整性和可用性。

*全程质控：建立健全电子病历质量控制体系，实现从病历创建到归档的全过程质量监控。

*权责清晰：明确各相关主体在电子病历系统应用与管理中的职责与权限。

*持续改进：根据法律法规、技术发展和实际应用情况，定期评估并完善本规范。

二、组织架构与职责分工

2.1医院层面

医院成立电子病历系统应用与管理领导小组，由院领导牵头，成员包括医务、质控、信息、护理、病案、门诊、财务、审计及临床科室代表等。主要职责为：

*审定电子病历系统应用与管理的相关制度和发展规划。

*协调解决电子病历系统建设与应用中的重大问题。

*监督检查各部门、科室电子病历系统应用与管理规范的执行情况。

2.2信息科

作为电子病历系统的技术保障部门，主要职责为：

*负责电子病历系统的日常运行维护、技术支持和故障排除。

*保障系统硬件设备、网络环境的稳定与安全。

*负责电子病历数据的备份、恢复和容灾管理。

*协助进行用户权限的配置与管理，确保权限分配合理。

*记录系统运行日志，并按规定保存。

2.3医务科（含质控科、病案科）

作为电子病历系统应用的业务主管部门，主要职责为：

*组织制定和修订电子病历书写规范、质控标准和管理流程。

*负责电子病历质量的日常监控、定期检查与考核评价。

*组织开展电子病历相关知识和技能的培训与考核。

*处理与电子病历相关的医疗纠纷、投诉及争议。

*负责电子病历的归档管理、借阅审批及病案统计工作。

2.4临床科室

各临床科室是电子病历系统应用的直接责任单位，科室主任为第一责任人。主要职责为：

*组织本科室人员学习并严格执行本规范及相关制度。

*指定专人（通常为科室质控员）负责本科室电子病历质量的日常检查与初步把控。

*及时反馈系统应用中存在的问题和改进建议。

*配合医院相关部门开展电子病历质量检查与培训工作。

2.5相关人员

*医务人员：严格按照规定创建、录入、修改、签署电子病历，对本人录入信息的真实性、准确性、完整性和及时性负责。妥善保管个人账号密码，不得转借他人使用。

*系统管理员：严格按照权限管理规定操作，保障系统安全稳定运行，不得擅自更改系统配置和用户权限。

三、电子病历的应用规范

3.1病历创建与录入

*患者首次就诊或入院时，应及时、准确创建电子病历，完整录入患者基本信息。

*病历内容录入应遵循《病历书写基本规范》及本院相关细则，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

*录入内容应使用规范的医学术语，字迹（字符）清晰可辨，语句通顺，无错别字、语病。

*对患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱、手术记录、护理记录等均应准确、及时录入。

3.2病历内容与格式

*电子病历的各项记录应符合规定的格式要求，项目完整，无缺项、漏项。

*日期和时间应采用公历记录，精确到分钟，并与实际操作时间一致。

*签名应使用本人合法的电子签名或手写签名扫描件，签名应清晰可辨，并承担相应法律责任。实习、进修医务人员书写的病历，应由本院有资质的医务人员及时审核、修改并签名。

*结构化录入与模板使用应规范，避免过度依赖模板导致的“克隆病历”、“垃圾数据”等问题，确保病历的个性化和真实性。模板内容应定期更新维护。

3.3病历修改与追溯

*电子病历录入后，原则上