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原发性肝癌诊疗临床指南

原发性肝癌，作为全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其高发病率与高死亡率一直是临床诊疗工作中的严峻挑战。近年来，随着医学影像学、分子生物学及药物研发的飞速进展，原发性肝癌的诊疗理念和策略也在不断更新与完善。为了更好地指导临床实践，规范诊疗行为，提高患者生存率和生活质量，最新的临床指南在循证医学证据的基础上，对原发性肝癌的诊断、分期及治疗等方面进行了系统性的梳理和推荐。本文旨在对这些最新指南的核心内容进行解读，并结合临床实践进行探讨，为广大临床医师提供参考。

一、精准诊断：基石与前提

准确的诊断是制定有效治疗策略的前提。最新指南强调，原发性肝癌的诊断应结合患者的病史、临床表现、实验室检查、影像学特征以及必要时的病理学检查进行综合判断，尤其注重早期诊断和鉴别诊断。

（一）高危人群的筛查与监测

指南明确指出，对高危人群进行定期筛查是实现早期诊断的关键。高危人群主要包括有慢性乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染、长期大量饮酒、非酒精性脂肪性肝炎、食用被黄曲霉毒素污染食物、有肝癌家族史等人群。推荐的筛查方法主要包括血清甲胎蛋白（AFP）检测和腹部超声检查，筛查间隔一般为每半年一次。对于AFP升高或超声检查发现异常的患者，应进一步行影像学检查明确诊断。

（二）影像学诊断

影像学检查在肝癌的诊断、分期及疗效评估中占据核心地位。指南推荐多层螺旋CT和动态对比增强磁共振成像（MRI）作为肝癌诊断和鉴别诊断的主要影像学手段。

*超声检查：因其便捷、无创、经济，是筛查和随访的首选方法，可发现肝内占位性病变。但对于较小病灶的定性诊断能力有限，需结合其他影像学检查。

*CT检查：动态增强CT表现为“快进快出”的典型特征，对于肝癌的诊断具有较高的敏感性和特异性。

*MRI检查：具有更高的软组织分辨率，尤其是动态增强MRI结合特异性肝细胞对比剂，能显著提高小肝癌的检出率和诊断准确性，是目前诊断肝癌最敏感的影像学方法之一。

*血管造影：在某些疑难病例或介入治疗前评估时仍有其应用价值。

指南强调，对于直径小于特定阈值的病灶，影像学特征的判读尤为重要，必要时需结合多种影像学方法进行综合判断。

（三）病理学诊断

病理学检查是诊断肝癌的金标准，对于影像学特征不典型、治疗前需要明确病理诊断以指导后续治疗（如系统治疗）或进行科研的病例，推荐进行肝穿刺活检。活检标本应进行规范的病理组织学和免疫组织化学检查，明确肿瘤的类型、分化程度、血管侵犯、卫星结节等情况，为预后判断和治疗方案选择提供依据。同时，指南也强调了穿刺活检的安全性和技术规范，以降低并发症风险。

（四）临床诊断标准

对于有典型影像学特征（如CT/MRI动态增强表现为“快进快出”）的肝内占位性病变，结合患者的慢性肝病背景（如HBV/HCV感染、肝硬化等）及血清AFP水平，通常可以做出临床诊断，而无需病理学证实。这大大提高了诊断效率，为患者争取了宝贵的治疗时间。

（五）分期系统

准确的分期对于治疗方案的选择和预后评估至关重要。目前国际上广泛采用的是巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统，该系统将肿瘤负荷、肝功能状态和患者体力状况相结合，具有较好的预后预测价值和治疗指导意义。最新指南继续推荐BCLC分期作为主要的分期工具，并强调根据分期制定个体化的治疗策略。

二、综合治疗：策略与选择

原发性肝癌的治疗强调多学科协作（MDT）模式，根据患者的肿瘤分期、肝功能储备、全身状况以及治疗意愿等，制定个体化的综合治疗方案。治疗手段包括手术切除、肝移植、局部消融治疗、经动脉介入治疗、系统治疗（靶向治疗、免疫治疗、化疗等）以及支持治疗等。

（一）治疗原则

最新指南强调，治疗的首要目标是根治性治疗，对于无法根治的患者，则以延长生存时间、改善生活质量为主要目标。在选择治疗方案时，应充分评估各种治疗手段的获益与风险，优先选择循证医学证据充分、疗效确切且安全性高的方法。

（二）根治性治疗手段

1.手术切除：仍是早期肝癌（BCLC0期和A期）的首选治疗方法，包括肝切除术和肝移植术。

*肝切除术：对于肝功能良好（Child-PughA级）、肿瘤局限且无血管侵犯及远处转移的患者，应争取行根治性肝切除。手术方式的选择（如解剖性切除与非解剖性切除）需根据肿瘤位置、大小、数目及剩余肝体积等因素综合决定。近年来，腹腔镜肝切除等微创技术因其创伤小、恢复快等优势，在符合适应症的患者中应用日益广泛。

*肝移植术：对于符合特定标准（如米兰标准或其扩展标准）的早期肝癌患者，肝移植是获得长期生存的最佳治疗手段之一，尤其适用于肝功能严重受损、无法耐受肝切除的患者。

2.局部消融治疗：包括射频消融、微波消融、冷冻消融等，适用于肿瘤直径较小（通常小于3厘米）、数目较少、肝功能储备