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终末病历书写检查标准规范详解

在医疗活动中，病历不仅是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗及转归全过程的客观记录，更是医疗质量、学术水平及医院管理水平的直接反映，同时也具有重要的法律意义。终末病历作为患者住院期间医疗文书的最终体现，其书写质量的优劣至关重要。本文旨在详解终末病历书写的检查标准与规范要求，以期为临床医师提供实用的指导，促进病历质量的持续提升。

一、终末病历的重要性与检查意义

终末病历是指患者出院或死亡后，经过整理、审核并归档的完整病历。它是医疗行为合法性的重要依据，是医疗纠纷处理中不可或缺的法律文书，也是进行临床教学、科研活动的宝贵资料。规范终末病历书写，严格执行检查标准，有助于：

1.保障医疗质量与患者安全：完整、准确的病历记录是医疗决策连续性和有效性的基础。

2.维护医患双方合法权益：在发生医疗争议时，规范的病历是明确责任、解决纠纷的关键证据。

3.提升医院管理水平：病历质量是医院医疗质量管理体系的重要组成部分，反映了医院的整体医疗水平。

4.促进医学教学与科研发展：高质量的病历是培养医学人才、开展临床研究的第一手素材。

二、终末病历书写的基本要求

（一）基本原则

终末病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。

*客观性：如实记录患者的症状、体征、检查结果及医师的诊疗行为，避免主观臆断。

*真实性：所有记录必须来源于临床实践，数据准确无误，不得虚构、篡改。

*准确性：用词精准，术语规范，计量单位统一，避免模糊不清或易引起歧义的表述。

*及时性：各项记录应在规定时限内完成，确保医疗行为的时效性记录。

*完整性：病历内容应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，无遗漏。

*规范性：严格按照卫生部（现国家卫生健康委员会）及医院规定的格式、内容和书写要求进行。

（二）基本规范

1.统一用纸与格式：使用医院规定的病历纸张，各项记录表格项目齐全，按规定顺序排列。

2.字迹清晰，语句通顺：手写病历字迹应工整易认，避免潦草；电子病历排版规范，无错别字、语病。

3.术语规范：使用全国自然科学名词审定委员会公布的医学名词，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，但首次出现时应注明中文含义。

4.时间记录准确：所有医疗行为均应记录具体时间，精确到分钟（如抢救、手术开始与结束时间）或小时（如日常病程记录）。

5.签名规范：医师、护士及其他相关人员签名应清晰可辨，并注明职称或职务。实习、进修医师书写的病历，必须经本院有资质的医师审阅、修改并签名。

6.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。电子病历的修改应符合电子病历系统功能规范的要求，保留修改痕迹。

三、终末病历各组成部分书写与检查要点

（一）住院病历首页

住院病历首页是病历信息的浓缩，是医院管理、医疗统计和医疗保险的重要数据来源，其填写质量至关重要。

*检查要点：

*患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系电话、入院日期、出院日期等）填写完整、准确无误。

*主要诊断、次要诊断及并发症、合并症诊断名称规范，编码准确（ICD编码）。

*入院病情、出院情况、离院方式、是否有院内感染、手术及操作名称与编码、病理诊断、药物过敏史等信息填写准确。

*各项签名齐全，包括医师签名、科主任签名、质控医师签名等。

*费用信息与实际诊疗相符（非临床医师重点，但需核对完整性）。

（二）入院记录

入院记录是患者入院时情况的综合记录，应在患者入院后规定时间内（通常为24小时内）完成。

*检查要点：

*一般项目：与首页一致。

*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，一般不超过20个字。能导出第一诊断。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（外院检查及治疗情况，应注明医院名称、检查日期及结果，用药名称、剂量、用法及效果）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。按时间顺序书写，重点突出。

*既往史：系统回顾既往健康状况，包括平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。记录要全面，避免遗漏重要信息。

*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（烟酒嗜好等），职业及工作条件，有无冶游史、毒品接触史等。女性患者必要时需记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史等。

*体格检查：

*一般状况：体温、脉