（30页PPT）医疗保险规定培训课件.pptxVIP

医疗保险的管理规定;

目录;

组

织

机

构

Insurance;;;;

医保类型：

城镇职工医保、城乡居民医保;

因病施治;

信

息

管

理

Insurance;

01

配置专人管理和

维护医保信息管

理系统的安全稳

定运行，真实、

准确、完整的上

传医保数据。;

门、

急

诊

管

理

Insurance;

用法用量不得出现“遵医嘱”

“遵说明书服用”

等含糊不清的字句;

二十八种门诊大病

令冠心病

令高血压

令糖尿病

令慢性病毒性肝炎

令肝硬化

令慢性肾脏病

令恶性肿瘤

令类风湿性关节炎

令慢性阻塞性肺疾病

令脑血管病后遗症

令系统性红斑狼疮

令心脏支架术后

令慢性肺源性心脏病

令风湿性心脏病

MedicalInsurance;

以上医师填写病

种并签字确认

备注：我院只办某省市三区职工/居民，石嘴山职工、平罗职工，其它地区参保患者可持我院诊断证明/出院证等相关材料到参保地区指定机构办理

MedicalInsurance;

对持有《门诊大病处方本》的患

者：

令接诊医生应在门诊大病处方本上填写就诊记录，所开药品及诊治项目必须和办理的门诊大病病种相符；

令超出病种范围的药品和诊疗项目，需另开处方及检查治疗单，不得记入门诊大病处方本；

令门诊大病处方规定用药不得超过30天用量。;

65%;

住

院

管

理

Insurance;

住院处工作人员凭患者本人的社会保障卡和

身份证办理住院手续

依据人、卡、证是否相符进行身份识别，杜绝冒名顶替；

在“入院诊断”栏内准确录入疾病诊断名称，

不得使用代码或简称；

收缴的医疗卡需妥善保管，不得丢失；

住院处医保审核窗口严格按照生育保险、意

外伤害及“分级诊疗转诊转院制度”等相关规定进行医保审核。;

严格掌握入、出院标准

门诊能诊治的不收治住院；

不允拒收符合住院指征的患者；

及时为符合出院指征的患者办理出院手续；

拒绝出院者，及时通知医保办，自出院之日起发

生的一切费用由患者自己负担。

严格遵循医保原则

主管医生要严格按照因病施治的原则，合理用药，

合理检查，合理治疗；

医嘱和所发生的费用要完全相符，病历中不得缺

失化验、检??报告单；

不得开人情方、大处方；

不得用医保药串换非医保药；

不得开(做)与住院疾病无关的药品、检查和治

疗项目；

住院期间药量一次只能开4天(或最小包装)，

不得累计攒药；

出院不得带药，不得带检查、治疗项目。

Insurance;

分解住院：因同一种疾病十五日内非计划再次住院;;

收治意外伤害的患者

接诊医生要在现病史中详细记录意外伤害发生的时间、地点及受伤机制；

因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀自残(精神病患者除外)的患者和因公负伤、生育、

交通事故及有第三方责任的患者，基本医疗保险不予报销。;

主管医生要严格掌握患者入住重症监护病房的指征标准，病情平稳后应及时转入普通病房治疗，特别是对临终关怀类的病人，提供过度无意义的医疗服务。;

因医疗技术和设备条件限制，

需转往区外医院诊治，主管医生要为患者开具《宁夏医科大学总医院转诊转院病历简要》，经科室主任同意签字医务处盖章后，到医保办办理转诊转院审批手续。;;

备注：

某省市职工一个医保年度(自

然年)内

第一次住院起付额为800元整第二次及以后住院起付额640元整;

备注

某省市城乡居民一个医保年度(自然年)内

第一次住院起付额为1000元整，

第二次及以后住院起付额800元整，

MedicalInsurance;

惩

罚

措

施

Insurance;

有违反医保管理规

定的科室和个人，除通报批评外，严重者取消医保定点科室资格，取消年终评先优选资格;

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