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第1篇

合同编号：_______

甲方（用人单位）：______________________

乙方（劳动者）：______________________

签订日期：____年____月____日

签订地点：______________________

一、合同依据

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国工伤保险条例》以及其他相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，就乙方在工作过程中发生工伤事故的赔偿事宜，达成如下协议：

二、工伤事故发生情况

1.事故发生时间：____年____月____日____时____分。

2.事故发生地点：________________________。

3.事故发生原因：________________________。

4.事故造成乙方伤害情况：________________________。

三、工伤认定

1.乙方已向当地社会保险行政部门提出工伤认定申请。

2.经当地社会保险行政部门认定，乙方所受伤害为____级工伤。

四、赔偿事项

1.甲方应按照国家及地方有关工伤保险的规定，承担乙方工伤事故的赔偿责任。

2.甲方应按照以下标准支付乙方各项赔偿费用：

（1）医疗费：乙方在治疗工伤期间所发生的医疗费用，包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费、住院费、药品费等，由甲方承担。

（2）